Приобретенные пороки сердца митральные аортальные

Аортальные пороки сердца. ПВБ.

Учебное время: 2 часа.

Цель занятия: знать: механизмы нарушения гемодинамики при аортальных пороках, клинические симптомы аортальных пороков; уметь: проводить объективное обследование и оценивать данные инструментальных методов исследования при аортальных порках; быть ознакомленным: с принципами лечения и профилактики приобретенных пороков сердца.

Вопросы для теоретической подготовки:

Этиология аортальных пороков. Внутрисердечная гемодинамика и механизмы компенсации при аортальном стенозе, недостаточности полулунных клапанов. Понятие о митрализации аортального порока. Клинические симптомы аортального стеноза, недостаточности полулунных клапанов аорты. Инструментальные методы диагностики аортальных пороков. Профилактика и лечение приобретенных пороков сердца.

Недостаточность аортального клапана (insuficientia valvulae aortae) – порок, при котором полулунные створки не закрывают полностью аортальное отверстие и во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек. Аортальная недостаточность может быть клапанной, при сморщивании и укорочении створок, и относительной, при которой клапанные изменения отсутствуют, а недостаточность обусловлена расширением аортального кольца. Данный порок встречается довольно часто и составляет около 14% от всех приобретенных пороков сердца.

Этиология недостаточности аортальных клапанов: ревматизм (80% всех случаев порока), бактериальный эндокардит, сифилис, диффузные заболевания соединительной ткани, атеросклероз аорты.

Изменения гемодинамики обусловлены значительным обратным током крови из аорты в левый желудочек в период диастолы, что приводит к его переполнению и растяжению. Вследствие усиленной работы стенки левого желудочка гипертрофируются, а увеличение систолического объема крови в аорте вызывает ее дилятацию. Таким образом, гипертрофия левого желудочка является компенсаторным механизмом недостаточности аортального клапана.

В условиях компенсации порока левое предсердие функционирует в нормальных условиях. Однако при развитии декомпенсации в нем повышается диастолическое давление. При выраженной дилятации левого желудочка возникает относительная недостаточность митрального клапана, так называемая митрализация аортального порока, что приводит к гипертрофии и дилятации предсердия.

Развивается застой в системе малого круга, повышается давление в легочной артерии, вызывая гипертрофию правого желудочка. При развитии правожелудочковой недостаточности возникает застой в большом круге кровообращения.

Жалобы. При компенсации порока больные не предъявляют жалоб. Наиболее ранними жалобами являются сердцебиение и одышка. Возникают боли в области сердца по типу стенокардии. Они обусловлены относительной коронарной недостаточностью в результате выраженной гипертрофии миокарда и ухудшения кровенаполнения венечных артерий при низком диастолическом давлении в аорте.

Часто наблюдаются пульсирующие головные боли, шум в ушах, головокружения, обмороки, возникающие при изменении положения тела и в покое. Данные жалобы связаны с нарушением мозгового кровообращения и обусловлены снижением давления в артериальной системе во время диастолы.

Объективное исследование. При внешнем осмотре больных отмечается бледность кожных покровов, вызванная быстрым оттоком крови из мелких артериол.

Резкое колебание давления в артериальной системе в систолу и диастолу обуславливает ряд симптомов: пульсацию сонных артерий («пляска каротид»), которая иногда сопровождается ритмичным покачиванием головы (симптом Мюссе), пульсацию конечностей и всего туловища («пульсирующий» человек), ритмичное изменение окраски ногтевого ложа при легком надавливании на конец ногтя, так называемый капиллярный пульс (симптом Квинке), ритмичное увеличение и уменьшение зоны гиперемии кожи после трения.

Верхушечный толчок обычно смещен влево и вниз, часто виден в VI-VII межреберье по передней или даже средней подмышечной линии, куполообразный. В эпигастральной области видна пульсация аорты.

Перкуторно определяется расширение относительной сердечной тупости влево и расширение сосудистого пучка, вызванное широкой восходящей частью аорты.

При аускультации выявляется ослабление I тона в связи с отсутствием периода замкнутых клапанов, II тон на аорте также ослаблен или полностью исчезает из-за сморщивания створок клапана. Характерен диастолический шум, выслушиваемый на аорте и лучше всего в точке Боткина-Эрба при положении больного лежа на спине и на полном выдохе. Шум возникает сразу после II тона и постепенно уменьшается к концу диастолы, обычно он мягкий, дующий. При аортальной недостаточности на верхушке сердца могут выслушиваться функциональные шумы. Систолический шум относительной недостаточности митрального клапана при выраженной дилятации левого желудочка. Иногда выслушивается диастолический (пресистолический) шум – шум Флинта. Он связан с тем, что при большом обратном токе струя крови отодвигает створку митрального клапана, тем самым, создавая функциональный митральный стеноз.

Пульс при аортальной недостаточности – высокий, скорый, большой. Изменение артериального давления специфичны: систолическое повышается, диастолическое снижается ниже 60-70 мм рт. ст., нередко до нуля и пульсовое давление оказывается повышенным. Над бедренной артерией выслушивается двойной тон Траубе, а при умеренном давлении на артерию стетоскопом образуется двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить дилятацию левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией (аортальная конфигурация) и расширение аорты; отмечается усиленная её пульсация.

На ЭКГ регистрируются признаки гипертрофии левого желудочка. При митрализации порока возникает P-mitrale.

На ФКГ: амплитуда I тона на верхушке снижена, при выраженном пороке регистрируется III тон. Во II межреберье справа отмечается снижение амплитуды II тона. Диастолический шум начинается непосредственно за II тоном и имеет убывающую интенсивность к концу диастолы, лучше всего регистрируется на частоте 500-800 Гц.

На ЭхоКГ определяется регургитация на аортальном клапане.

Сужение аортального отверстия (аортальный стеноз, stenosis ostii aortae) создает препятствие для изгнания крови в аорту при систоле левого желудочка. Составляет приблизительно 20% всех приобретенных пороков сердца.

Этиология аортального стеноза: ревматизм (80% всех случаев), атеросклероз, затяжной септический эндокардит.

Стеноз возникает при сращении створок аортального клапана, так называемый «клапанный стеноз». Возможны варианты подклапанного (субаортального стеноза) при гипертрофической кардиомиопатии. В этом случае клапаны интактны, а препятствие кровотоку создается за счет выраженной гипертрофии выходного тракта левого желудочка.

Стеноз устья аорты создает препятствие на пути тока крови из левого желудочка в большой круг кровообращения, в результате чего левый желудочек опорожняется не полностью. В период диастолы к этой остаточной крови в желудочек добавляется еще нормальное количество крови из левого предсердия, что ведет к переполнению и повышению в нём давления. Это приводит к выраженной гипертрофии левого желудочка и длительно компенсирует порок. При ослаблении сократительной функции левого желудочка возникает его дилятация, что приводит к увеличению давления сначала в его полости, а затем в полости левого предсердия и легочных венах. Развивается относительная недостаточность митрального клапана – митрализация аортального порока. Возникает легочная гипертензия, которая приводит к гипертрофии правого желудочка. Декомпенсация аортального стеноза связана с развитием правожелудочковой недостаточности.

Жалобы. Аортальный стеноз в течение 10-15 лет может оставаться компенсированным пороком, и больные не предъявляют жалоб даже при больших физических нагрузках. Появление жалоб свидетельствует о развитии левожелудочковой недостаточности. Первой жалобой обычно является одышка, вначале при физических нагрузках, а затем и в покое. При выраженном сужении аортального отверстия недостаточный выброс крови в артериальную систему приводит к нарушению кровоснабжения гипертрофированного миокарда, в связи с чем, у больных появляются боли в области сердца по типу стенокардических. Нарушение кровоснабжения мозга приводит к головокружению, головным болям, склонности к обморокам. Эти проявления чаще возникают при физических нагрузках и связаны с невозможностью увеличения минутного объема адекватно этим нагрузкам.

Объективное исследование. При осмотре больных отмечается бедность кожных покровов (аортальная бледность), связанная с малым кровенаполнением артериальной системы.

При осмотре области сердца иногда виден сердечный горб. Верхушечный толчок смещён влево и вниз, разлитой, высокий, резистентный (куполообразный). При пальпации во II межреберье справа и по правому краю грудины определяется систолическое дрожание («кошачье мурлыканье»). Перкуторно определяется значительное смещение кнаружи левой границы относительной сердечной тупости, а на поздних стадиях – и правой. При аускультации сердца в области верхушки можно отметить ослабление I тона, связанное с переполнением левого желудочка и удлинением систолы. Над аортой II тон ослаблен или не выслушивается. Это связано с изменением подвижности створок аортального клапана и понижением давления в аорте. Характерен грубый систолический шум с эпицентром во II межреберье справа от грудины. Шум проводится по направлению кровотока на сонные артерии, а иногда выслушивается и в межлопаточном пространстве. При кардиомегалии на верхушке выслушивается функциональный систолический шум относительной недостаточности митрального клапана.

Пульс при стенозе устья аорты малый, медленный, редкий. Систолическое артериальное давление обычно понижается, диастолическое остается нормальным или повышается, поэтому пульсовое давление уменьшено.

Рентгенологическое исследование при аортальном стенозе позволяет выявить гипертрофию левого желудочка и аортальную конфигурацию сердца, постстенотическое расширение восходящей аорты и кальциноз створок аортального клапана.

На ЭКГ определяется гипертрофия левого желудочка и нередко признаки коронарной недостаточности (появление отрицательных или остроконечных зубцов Т и смещение сегмента ST). Наряду с этим может наблюдаться полная или неполная блокада левой ножки пучка Гисса.

На ФКГ регистрируется снижение амплитуды I тона на верхушке сердца и II тона – над аортой. Систолический шум начинается после I тона, а заканчивается до начала II тона и имеет характерную ромбовидную форму.

На сфигмограмме сонной артерии отмечается замедление подъёма и спуска пульсовой волны, невысокая амплитуда пульсовых волн и характерная зазубренность их вершин (сфигмограмма в форме «петушиного гребня», отражающая колебания, связанные с проведением систолического шума на сосуды шеи).

Эхокардиография позволяет выявить утолщение створок полулунных клапанов, малую степень их раскрытия, гипертрофию задней стенки левого желудочка и расширение левого предсердия.

Лечение направленно на лечение и вторичную профилактику таких этиологических факторов, как ревматизм, септический эндокардит, сифилис. Недостаточность кровообращения лечат базисной терапией данной патологии.

Радикальным лечением является имплантация искусственного клапана, проведенная до возникновения выраженной сердечной недостаточности.

План самостоятельной работы:

Студенты собирают жалобы и анамнез у больных с аортальными пороками сердца, производят его объективное исследование, выявляют периферические признаки аортальных пороков. Совместно с преподавателем дают интерпритацию основных клинических синдромов, данных лабораторных и инстументальных (ЭКГ, ФКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ) методов исследования, формулируют клинический диагноз.

Контрольные задания:

  1. Назвать характерные внешние признаки при недостаточности полулунных клапанов аорты.
  2. Охарактеризовать пульс на лучевой артерии при аортальном стенозе и недостаточности полулунных клапанов аорты.
  3. Назвать данные пальпации, перкуссии, аускультации сердца при аортальном стенозе, недостаточности клапанов аорты.
  4. ФКГ – признаки аортального стеноза и недостаточности полулунных клапанов аорты.

Оснащение, средства наглядности:

Схемы нарушения гемодинамики при аортальных пороках сердца, электрокардиограммы, фонокардиограммы, рентгенограммы органов грудной клетки, сфигмограммы больных с аортальными пороками сердца. Аудиокассеты с записью аускультативных данных, компьютерная анимация.

Литература:

Основная:

  1. Пропедевтика внутренних болезней /под ред Гребенева А.Л./. Москва, медицина, 2002.
  2. Яворский О.Г., Ющик Л.В. Пропедевтика внутренних болезней в вопросах и ответах, К.: Здоров’я, 2003.- 300 с.
  3. Лекция по теме занятия.

Дополнительная:

  1. Диагностика и лечение внутренних болезней /под ред. Комарова Ф.И./ в 3-х томах. Т. 1.-Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни.- М.: Медицина, — 560 с.
  2. Маколкин В.И. Приобретенные пороки сердца, М.: Медицина, 1986.-254с.

Использованные источники: alexmed.info

Аортальный порок сердца: причины, симптомы, лечение

Аортальные пороки сердца – это патологии, спровоцированные нарушением строения или функционирования митрального клапана. Проявляются они в виде аортальной (митральной) недостаточности (частичное закрытие аорты митральным клапаном), стеноза (сужение устья аорты) и сочетанием стеноза и недостаточности (комбинированный – сочетания частичного смыкания створок клапана и сужения устья аорты).

Такие патологии могут быть выявлены на первых дня жизни или же развиться позже под влиянием других заболеваний. Они могут приводить к сбоям функционирования других системы организма и нарушениям гемодинамики.

Аортальный порок в виде недостаточности главной артерии сердца

Патология заключается в частичном смыкании створок клапана. В итоге часть крови возвращается в левый желудочек, провоцируя его растяжение и дальнейшее изнашивание. Нарушение гемодинамики приводит к застою крови в сосудах легких.

Причины такого вида аортального порока сердца

Патология бывает врожденной и приобретенной. При врожденной наблюдается отсутствие одной из створок или дистрофия таковой, разные размеры створок, отверстия в одной из них. Заболевание может быть не обнаружено в раннем детском возрасте, но в дальнейшем обязательно себя проявит.

Приобретенная аортальная недостаточность может быть спровоцирована инфекционными заболеваниями (пневмония, ангина, сепсис, сифилис). Микробы довольно часто поражают эндокард. Это приводит к разрастанию соединительной ткани, деформации и неполному смыканию его створок.

Кроме того, провоцирующим фактором могут являться аутоиммунные заболевания (ревматизм, красная волчанка). Патологии такого рода провоцируют разрастание соединительной ткани, что приводит к вышеописанным последствиям.

Иногда аортальная недостаточность возникает вследствие гипертонической болезни, атеросклеротических изменений аорты, кальцинирования клапана, удара в область сердца, расширения корня аорты (возрастные изменения). Перечисленные причины могут привести и к разрыву створок, что сопровождается быстрым ухудшением состояния здоровья.

Симптомы и лечение аортального порока (недостаточности) сердца

Иногда заболевания не проявляет себя на протяжении десятилетий, но когда компенсаторные способности органа ухудшаются, появляются следующие состояния:

  1. Головокружения при смене положения тела;
  2. Чувство сердцебиения;
  3. Пульсирующие головные боли;
  4. Чувство пульсации в крупных сосудах;
  5. Боли в сердце;
  6. Быстрая утомляемость;
  7. Одышка при минимальных нагрузках;
  8. Шум в ушах;
  9. Отек ног;
  10. Помрачения сознания, обмороки;
  11. Тяжесть в правом подреберье.

Врач во время осмотра определяет бледность кожи, тахикардию, разницу между давлениями, пульсирование язычка и миндалин, сердечный горб, шумы при сокращении желудочков, увеличение сердца в размерах.

Чтобы подтвердить диагноз, назначаются дополнительные исследования, в которые входит: ЭКГ, фонокардиография, эхокардиография, допплерография, рентген.

Первая и вторая стадия недостаточности не требуется специфического терапевтического/кардиологического лечения. Требуется регулярно проводить УЗИ и ЭКГ, изменить образ жизни. Третья и четвертая стадия заболевания требует медикаментозного лечения. Назначаются такие лекарства, как антагонисты кальция, мочегонные средства, вазодилататоры, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды.

К хирургическому вмешательству прибегают при врожденной патологии при достижении пациентом 30 лет либо в случае резкого ухудшения состояния. При приобретенном заболевании время проведения операции зависит от выраженности патологических изменений. Показанием к операции является существенное ухудшение функции левого желудочка, его увеличение больше 6 см, ухудшение самочувствия и обратный заброс 25% крови, возврат более 50%.

  • внутриаортальная баллонная контрпульсация – проводится при незначительной деформации створок, забросе крови не больше 30%;
  • имплантация клапана – при существенных изменениях, забросе до 60% крови, применяют металлические и силиконовые искусственные клапаны.

Митральный стеноз

Патология сопровождается сужением устья просвета аорты, что приводит к неполному поступлению крови из желудочка. В итоге сердце увеличивается в размере, в нем повышается давление, человек страдает обмороками и сердечной недостаточностью.

Причины аортального стеноза

Патология, как и предыдущая, бывает врожденной и приобретенной.

Первая сопровождается присутствием валика из мышечных волокон над аортальным клапаном; присутствием лишь одной или двух створок; присутствием под клапаном мембраны с отверстием.

Эта форма болезни может не проявляться в раннем детском возрасте, но в дальнейшем становится более выраженной.

Приобретенный стеноз возникает при инфекционных заболеваниях, которые приводят к эндокардиту, аутоиммунных патологиях и возрастных изменениях.

То есть причины практически идентичны, как и в случае с аортальной недостаточностью.

Симптомы аортального стеноза

Заболевание характеризуется бессимптомным течением на ранних стадиях.

Когда просвет между клапаном и аортой становится больше, у человека возникают следующие симптомы:

  1. Чувство тяжести в груди;
  2. Одышка в положении лежа и после нагрузок;
  3. Боли в сердце;
  4. Слабость, головокружения, обмороки;
  5. Быстрая утомляемость, ночной кашель;
  6. Отек ног;
  7. Бледность кожных покровов;
  8. Брадикардия;
  9. Слабый пульс;
  10. Шум завихрения потока крови в аортальном клапане;
  11. Нечеткий звук смыкания клапана.

Процесс диагностики включает ЭКГ, рентгенографию, допплерографию, трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию, при необходимости – катетеризацию сердца.

На начальных стадиях лечение заключается в назначении препаратов, способствующих улучшению поступления кислорода к миокарду, нормализующих ритм и давление. Комплекс терапии, как правило, включает антиангиальные, мочегонные и антибиотики.

Если одышка и слабость нарастают, показано хирургическое вмешательство. Операция требуется при среднем и тяжелом стенозе. Противопоказанием к ее проведению является наличие ряда сопутствующих патологий и возраста пациента свыше 70 лет.

В детском возрасте чаще проводят аортальную баллонную вальвулопластику. Данная операция является малоинвазивной. Также проводится до 25-летнего возраста и при наличии противопоказаний к замене клапана у более старших пациентов. Недостатком этого метода является наличие возможности повторного сужения аортального просвета. Как и при аортальной недостаточности, при стенозе возможна имплантация клапана.

Комбинированный (сочетанный) аортальный порок сердца

Данная патология представляет собой поражение обоих клапанов – митрального и аортального. Проявляется она стенозом одного и недостаточностью другого, или же двойным стенозом. Митрально-аортальный порок сердца проявляется цианозом, сердцебиением, одышкой, перебоями ритма, ангиозными болями, кровохарканием. Диагностика предполагает ЭКГ, эхокардиографию, рентгенографию. Может применять хирургическое лечение – протезирование клапанов, клапаносохраняющая коррекция, комиссуротомия.

Сочетанный аортальный порок сердца: причины и симптомы

Практически всегда заболевания имеет ревматическую этиологию, связано с миокардитом или эндокардитом. Иногда возникает после септического эндокардита или атеросклероза.

Порок с преобладанием митрального стеноза сопровождается тахикардией, аритмией, одышкой, кровохарканием (застойные явления), легочной гипертензией.

При преобладании аортального стеноза больной страдает о повышенной утомляемости, мышечной слабости, сердцебиения, стенокардии, сердечной астмы.

При преобладании аортальной недостаточности возникают головокружения, головные боли, временные нарушения зрения, обмороки, артериальная гипотония. При доминировании митральной недостаточности возникает одышка, сердцебиение, мерцательная аритмия, ангинозные боли, акроцианоз, кашель с кровохарканием.

Консервативная терапия включает сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты, диуретики, антагонисты кальция, периферические вазодилататоры, кислородную терапию, ЛФК. При необходимости проводится операция, вариант которой зависит от показателей гемодинамики и степени ограничения подвижности клапанов.

Будьте здоровы и не пренебрегайте рекомендациями специалистов!

Использованные источники: mjusli.ru

Митрально-аортальный порок

Митрально-аортальный порок – сложное сочетанное поражение митрального и аортального клапанов, преимущественно проявляющееся двойным стенозом или стенозом одного клапана и недостаточностью другого. Митрально-аортальный порок проявляется одышкой, цианозом, сердцебиением, перебоями, ангинозными болями, кровохарканьем. Диагностика митрально-аортального порока основывается на аускультативных, электрокардиографических, эхокардиографических, рентгенологических данных. Оперативное лечение митрально-аортального порока может заключаться в выполнении комиссуротомии, клапаносохраняющей коррекции или протезирования клапанов.

Митрально-аортальный порок

Митрально-аортальный порок – сочетанный порок сердца, характеризующийся различными комбинациями поражения клапанного аппарата и подклапанных структур левого предсердно-желудочкового комплекса и аорты. Изолированные поражения митрального и аортального клапанов (митральная недостаточность, митральный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз устья аорты) встречаются в кардиологии реже, чем сочетанные. Среди приобретенных пороков сердца митрально-аортальный порок составляет около 10%.

Митрально-аортальный порок может выражаться различными анатомическими вариантами:

  • митральным стенозом и стенозом устья аорты
  • митральным стенозом и аортальной недостаточностью
  • митральной недостаточностью и стенозом устья аорты
  • митральной недостаточностью и недостаточностью клапана аорты
  • сочетанным митральным пороком и аортальной недостаточностью
  • сочетанным митральным (с преобладанием стеноза левого атриовентрикулярного отверстия) и сочетанным аортальным (с преобладанием недостаточности клапана аорты) пороками и др.

Причины и патогенез митрально-аортального порока

Сочетанный митрально-аортальный порок почти всегда имеет ревматическую этиологию. Как правило, формирование аортального порока происходит позднее митрального и связано с повторными атаками ревматического эндокардита и миокардита. В более редких случаях множественное поражение клапанов может возникать вследствие атеросклероза аорты или септического эндокардита.

Нарушения гемодинамики при митрально-аортальном пороке в значительной мере определяются преобладанием одного из пороков; при этом может иметь место их взаимное усиливающее или ослабляющее влияние. Так, в случае комбинации аортального стеноза с недостаточностью митрального клапана, последняя имеет более тяжелое течение, поскольку увеличивается регургитация крови и объемная перегрузка левого желудочка и предсердия. Поэтому такой вариант митрально-аортального порока протекает особенно тяжело и быстро приводит к развитию сердечной недостаточности.

При сочетании митрального и аортального стенозов гиперфункция и гипертрофия левого желудочка выражены меньше, чем при изолированном стенозе устья аорты, поскольку митральный стеноз уменьшает объемную нагрузку на левый желудочек. Течение данного варианта митрально-аортального порока аналогично таковому при митральном стенозе – преобладают симптомы легочной гипертензии.

Преобладание митрального стеноза нивелирует признаки аортальной недостаточности и наоборот, более выраженная аортальная недостаточность затрудняет распознавание митрального порока. Комбинация аортальной недостаточности и недостаточности митрального клапана вызывает гемодинамические нарушения, неблагоприятные для левых отделов сердца и т. д.

Симптомы митрально-аортального порока

Клиническая картина сочетанного митрально-аортального порока зависит характера нарушений гемодинамики, обусловленных преобладанием одного из пороков. Митрально-аортальный порок с преобладанием митрального стеноза характеризуется одышкой, тахикардией, аритмиями, кровохарканьем, связанным с развитием застойных явлений в малом круге и легочной гипертензией. Объективными признаками служат акроцианоз, «митральный румянец», аускультативный феномен «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца. Для митрально-аортального порока типично смещение верхушечного толчка влево и вниз, что несвойственно изолированному поражению митрального клапана.

В случае преобладании в структуре митрально-аортального порока аортального стеноза развивается быстрая утомляемость, мышечная слабость, ощущения сердцебиений, приступы стенокардии и сердечной астмы. Митрально-аортальный порок с преобладанием аортальной недостаточности протекает с головокружениями, приступами головных болей, преходящими нарушениями зрения, артериальной гипотонией, обмороками. Доминирование в клинике митрально-аортального порока недостаточности митрального клапана выражается развитием одышки, сердцебиения, мерцательной аритмии, ангинозных болей, кашля с кровохарканьем, акроцианоза и т. д.

Диагностика и лечение митрально-аортального порока

Диагностика и лечение митрально-аортального порока осуществляется при согласованном взаимодействии кардиолога, кардиохирурга и ревматолога. Диагноз митрально-аортального порока ставится на основании выявления признаков каждого порока в отдельности. С этой целью проводится тщательное физикальное обследование (аускультация, перкуссия сердца) и комплексная инструментальная диагностика, включающая электрокардиографию, фонокардиографию, рентгенографию грудной клетки, ЭхоКГ, левую вентрикулографию, зондирование полостей сердца, коронарографию и др.

Консервативная терапия в отношении митрально-аортального порока малоэффективна. Лечебно-профилактические мероприятия проводятся до и после операции, а также больным, не подлежащим хирургическому лечению, с целью предупреждения или уменьшения декомпенсации кровообращения, предупреждения возможных осложнений. При митрально-аортальном пороке необходима правильная организация физической активности и трудовой деятельности, лечение интеркуррентных заболеваний.

Медикаментозная терапия митрально-аортального порока включает назначение сердечных гликозидов, антиаритмических средств, диуретиков, антикоагулянтов, антагонистов кальция, периферических вазодилататоров, ЛФК, кислородной терапии.

Вопрос о хирургическом лечении митрально-аортального порока решается, исходя из индивидуальных показателей гемодинамики и степени органического поражения клапанов. При митрально-аортальном пороке могут выполняться различные типы и сочетания хирургических вмешательств: протезирование аортального и/или митрального клапана (многоклапанное протезирование); протезирование одного клапана в сочетании с клапаносохраняющей коррекцией другого; пластика аортального клапана и пластика митрального клапана; закрытая или открытая комиссуротомия (вальвулотомия) и др.

Поскольку аортальным порокам часто сопутствует нарушение проходимости венечных артерий, грозящее развитием инфаркта миокарда, в некоторых случаях одновременно выполняется аортокоронарное шунтирование стенозированных артерий.

Прогноз митрально-аортального порока

Наилучших результатов по коррекции митрально-аортального порока удается достичь при раннем проведении операции и отсутствии тяжелых дистрофических изменений миокарда. При митрально-аортальных пороках ревматической этиологии пациенты должны пожизненно наблюдаться ревматологом и получать превентивную противоревматическую терапию. Больным с искусственными клапанами сердца показан прием антикоагулянтов непрямого действия под контролем протромбинового ин­декса крови.

Течение митрально-аортального порока зависит от степени выраженности клапанного поражения и скорости развития недостаточность кровообращения. Нередко пациенты с сочетанным пороком доживают до пожилого возраста и погибают от присоединившегося атеросклероза коронарных артерий.

Использованные источники: www.krasotaimedicina.ru

Приобретенные пороки сердца

Под приобретенными пороками сердца (клапанные пороки) понимают — морфологические изменения клапанного аппарата отверстий или отходящих от сердца сосудов, вследствие заболеваний и травм, приводящих к нарушению внутрисердечной и системной гемодинамики.

Структура клапанного аппарата: створки, фиброзные кольца, хорды и папиллярные мышцы.

Лепестки здорового клапана представляют собой тонкую, гибкую ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются когда сердце сокращается или расслабляется, за счет слаженной работы всех компонентов клапанного аппарата. Нарушение одного из них ведет к пороку.

Основная масса (98%) — это приобретенные пороки.

Этиология.

Частая причина приобретенных пороков — ревматизм, на втором месте — эндокардиты, третье место — атеросклеротическая природа, а также сифилис, травмы, заболевания соединительной ткани.

Классификация

По этиологии: атеросклеротические, ревматические и т.д.

По локализации клапанного нарушения

По морфологической характеристике (стеноз отверстия или недостаточность клапана:

— сочетанный (митральный стеноз и недостаточность),

— комбинированный порок (недостаточность 2х и более клапанов).

По степени выраженности — степень нарушения внутри-сердечной гемодинамики:

— без существенного влияния,

— умеренной степени выраженности,

По состоянию общей гемодинамики:

— компенсированный порок (порок есть, а клиники нет),

— декоменсированный порок (есть клинические проявления),

— приходящей декомпенсации (при увеличении нагрузки), или иначе субкомпенсация.

Что делать врачу:

— При расспросе уточнить ревматический анамнез,

— Спросить о переносимости физической нагрузки,

— Осмотр, пальпация, перкуссия,

Коррекция порока возможна только хирургическими методами. Для операции необходима стабилизация больного (перевод в компенсированную фазу).

Поражение митрального клапана

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия — сужение левого атриовентрикулярного отверстия создает препятствие току крови из левого предсердия в левый желудочек.

в 100% случаев — ревматической этиологии. Очень часто протекает скрыто.

Площадь митрального отверстия 4-6см. При ревматизме створки клапанов утолщаются, сращиваются, что ведет к уменьшению митрального отверстия, припятствуя току крови из левого предсердия в левый желудочек.

Включается 2 компенсаторных механизма:

— увеличивается давление в левом предсердии до 25мм.(в норме 15),

— систола левого предсердия удлиняется.

Все это приводит к гипертрофии левого предсердия, но к мощной гипертрофии предсердие не способно, что ведет к его дилатации. Увеличивается диаметр предсердия до 4-8см и более. Кровь застаивается в предсердии, что в свою очередь ведет к тромбообразованию, и последующему тромбированию сосудов.

Увеличение давления в левом предсердии, затрудняет переход крови из легочных вен. Венозное русло переполняется, появляется симптоматическая одышка. Развивается пассивная легочная гипертензия. Включается рефлекс Китаева, и высокое давление в легочных артериях, приводит к гипертрофии правого желудочка, а в частности к правожелудочковой недостаточности.

Клиника определяется степенью сужения левого атриовентрикулярного отверстия.

I степень сужения — легкий митральный стеноз до 2-4 см.

II степень — от 1 до 2 см.

III степень сужения — площадь менее 1 см.

Жалобы: одышка (при увеличенной физической нагрузке, далее прогрессирует и может наступать уже в покое), сердечный кашель (чаще всего лежа на спине), может быть сухой, мало мокроты, или с прожилками крови. Кровохарканье.

Охриплость голоса — синдром Ортнера — сдавление возвратного нерва при увеличенном левом предсердии.

Боли в области сердца. Боли в правом подреберье и отеки на ногах.

1. слабого общего физического развития, астеничного телосложения, конечности худы и холодны, мышцы развиты слабо.

2. Facies mitralis — синие губы, на фоне бледного лица, цианотичны.

3. Периферический цианоз.

Пальпаторно: синдром кошачьего мурлыканья на верхушке сердца. Верхушечный толчок не изменен. Пульс — малый и медленный. Присоединяется мерцательная аритмия.

Перкуссия: относительная сердечная тупость смещена вверх и вправо.

При диагностике, решающим элементом является аускультация:

— На верхушке хлопающий I тон,

— Акцент II тона на легочной артерии,

— После II тона на верхушке может выслушиваться шум перепела.

— На верхушке выслушивается диастолический шум.

— Дующий шум на легочном стволе.

— Снижение систолического и пульсового давления.

Дополнительные методы исследования:

— На рентгенограмме в прямой проекции митральная конфигурация сердца, а в косой проекции — поток бария отклоняется по дуге в 6-8см. В легких застой.

— На ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, снижение вольтажа зубцов, гипертрофия левого и правого желудочка, мерцательная аритмия.

— На фонокардиограмме: увеличение амплитуды I тона на верхушке сердца, увеличение амплитуды II тона на легочных артериях, тон открытия митрального клапана на верхушке, диастолический шум на верхушке.

— Эхокардиоскопия: видно деформацию створок и увеличение толщины стенок.

Недостаточность митрального клапана.

Существуют разные причины возникновения данного порока:

— органическая — результат морфологических изменений клапанов.

— функциональная — нарушение мышечного аппарата,

— относительная — резкое расширение полости левого желудочка ведет к расширению фиброзного кольца.

Гемодинамика: регургитация крови из левого желудочка в левое предсердие во время систолы левого желудочка ведет к резкому увеличению правого предсердия и вызывает гипертрофию левого желудочка.

С течением времени из-за переполнения легочных вен развивается застой легочных вен, и гипертрофия правого желудочка.

Жалобы: быстрая утомляемость и мышечная слабость. Одышка прогрессирует и может закончиться кардиальной астмой. Боль в правом подреберье из-за гипертрофии.

Внешний вид больных не меняется, но видна пульсация яремных вен. Отчетливый верхушечный толчок.

Пальпация: верхушечный толчок смещен влево и вниз.

Перкуссия: увеличение границ влево и вверх, в право. Образуется митральная конфигурация, при которой увеличивается поперечник сердца.

1. ослабление первого тона на верхушке,

2. выслушивается третий тон на верхушке,

3. акцент второго тона на верхушке,

4. систолический шум на верхушке из-за регургитации, пансистолический, дующий по характеру, проводится влево в подмышечную область или на основание сердца.

5. Пульсовое и артериальное давление в норме. На ЭХО — утолщение створок, нарушение смыкания в систолу, увеличение полостей сердца.

— На рентгенограмме в прямой проекции увеличение левого контура, митральная конфигурация; при косой проекции происходит отклонение бария на 8-12 см.

— На ЭКГ — сократительная способность в норме, гипертрофия левого желудочка и предсердия.

— На фонокардиографии — снижение амплитуды первого тона, появляется первый тон и систолический шум на верхушке сердца.

Сочетанный митральный порок.

Возможен только при ревматизме. При преобладании митрального стеноза происходит ослабление первого тона на верхушке. Появляется систолический шум. Если преобладает митральная недостаточность — то присутствует щелчок открытия митрального клапана.

Аортальные пороки.

Стеноз устья аорты — очень частый, атеросклеротической или ревматической природы. Чаще встречается у мужчин около 47 лет.

В норме площадь — 3 см, а при пороке может сокращаться до 0,5 см.

1. удлиняется систола левого желудочка,

2. увеличивается давление в левом желудочке, что ведет к колоссальной гипертрофии левого желудочка. Долго без увеличение полости. Компенсация может протекать до 20-30 лет.

Декомпенсация аортального порока ведет к гибели пациента в течении одного года. Страдает коронарный кровоток.

Считается доброкачественным пороком.

— боли в области сердца,

— типична стенокардия в 50%,

— одышка (сначала появляется при увеличенной физической нагрузке, далее при средней, а потом может появляться в покое),

— из-за малого сердечного выброса страдает мозговой кровоток, который приводит к обморокам и головным болям.

Объективно: больные бледные.

Пальпация: верхушечный толчок сильный, относительно медленный, разлитой, в 5-6 межреберье. Систолическое дрожание на грудине и сосудах сердца.

Перкуторно: долгое время в норме, со временем может образоваться аортальная конфигурация сердца.

Аускультация: ослабление первого тона на аорте, систолический шум на аорте (пансистолический, грубый, скребущий шум, хорошо проводится).

Пульс: малой амплитуды, медленно нарастает и медленно снижается.

Артериальное давление: систолическое АД понижено, а диастолическое повышено.

Дополнительные методы исследования:

1. На рентгенограмме видно удлинение дуги левого желудочка, закругление верхушки сердца,

2. На ЭКГ — долгое время сохраняется синусовый ритм, ЭОС смещена влево, могут быть признаки гипертрофии левого желудочка. При терминальной стадии выявляется полная блокада левой ножки пучка Гисса.

3. На фонокардиограмме — снижение первого тона на верхушке, снижение второго тона аорте. Систолический шум ромбовидной формы.

4. На эхокардиоскопии — полость левого желудочка расширена, размеры и объем левого желудочка увеличены, масса миокарда увеличена — 70гр, фракция выброса составляет около 28%.

Недостаточность аортального клапана.

Происходит неполное смыкание створок клапанов во время диастолы, что ведет к обратному диастолическому току крови из аорты в левый желудочек.

1. Органическую недостаточность — идет поражение в виде сморщивания и укорочения створок и отложение на них кальция. Возникает при ревматизме, инфекционном эндокардите или сифилисе.

2. Относительная недостаточность — возникает в результате резкого расширения аорты при аневризме аорты.

Недостаточность аортального клапана составляет 14% всех пороков. Чаще встречается у мужчин.

Гемодинамика: неполное смыкание створок приводит к возврату значительной части выброшенной в аорту крови назад в левый желудочек. Объем возврата крови может составлять до половины сердечного выброса, что ведет в свою очередь к гипертрофии левого желудочка и его дилатации. Декомпенсация возникает поздно, но рефрактерна к лечению.

Жалобы: неприятные ощущения пульсации в области сердца, голове, шее, присоединяется сердцебиение, появляется головокружение, наклонность к обморокам при быстром изменении положении тела. Продолжительные кардиалгии. При левожелудочковой недостаточности начинается одышка, быстрая утомляемость и слабость.

— бледность кожный покровов,

— усиленная пульсация артерий различных размеров,

— симптом Мюсси — ритмичное покачение головы (в систолу — вперед, в диастолу — назад).

— симптом Квинке — капиллярный пульс (в систолу — покраснение, в диастолу — побледнение).

— симптом Мюллера — пульсация мягкого неба.

Осмотр и пальпация: верхушечный толчок усилен, разлитой, в 6 межреберье.

Перкуссия: первый тон на верхушке тихий, ослабление второго тона на аорте, во втором межреберье справа — диастолический, пансистоличесий, дующий шум, который легче выслушать с поднятыми руками. Определяется диастолический шум Флинта на верхушке сердца, в результате обратного тока крови из аорты. Может быть завихрение токов, двойной тон Траубе и двойной шум Виноградова-Дюрозье.

Пульс — скорый, высокий, больной и быстрый.

Артериальное давление специфичное. Происходит увеличение систолического АД и снижение диастолического.

На рентгенограмме определяется выбухание, удлинение дуги левого желудочка и закругление вверх. Аортальная конфигурация.

На ЭКГ определяется гипертрофия левого желудочка, полная блокада левой ножки пучка Гисса.

На фонокардиограмме — снижение второго тона на орте, снижение первого тона на верхушке. Пандиастолический шум на аорте.

На ЭХО — аортальный клапан часто не виден. Можно только определить увеличение полости левого желудочка и утолщение его стенки.

Сочетанный аортальный порок

Встречается при ревматизме, чаще всего у мужчин.

При стенозе устья аорты определяется диастолический шум, пульсация при этом исчезает. Присоединение к аортальной недостаточности стеноза характеризуется появлением грубого систолического шума.

Использованные источники: dendrit.ru

Симптомы и лечение аортального порока сердца

Под медицинским термином «аортальный порок сердца» подразумевают патологию клапана аорты, проявляющуюся недостаточным смыканием створок или стенозом устья аорты, что в значительной степени нарушает гемодинамику и становится причиной серьезных функциональных нарушений организма. Аномалия развития аортального клапана бывает сложной, включающей несмыкание створок и стеноз устья одновременно — т.н. сочетанный аортальный порок сердца.

Эти заболевания встречаются как у новорожденных, так и взрослых вследствие перенесенных заболеваний. Поэтому патологии аортального клапана подразделяют на две основные группы: врожденные и приобретенные.

Врожденный аортальный порок сердца характеризуется нарушениями развития плода и маточных тканей, причиной которых могут быть разные факторы, в том числе генетические, экзогенные. Нередко ребенок рождается с пороком сердца вследствие болезни, перенесенной матерью. Врожденный аортальный порок сердца требует проведения операции в младенческом возрасте — от 6 месяцев.

Причиной приобретенных пороков могут стать:

  • эндокартдит (ревматической или инфекционной этиологии);
  • атеросклероз аорты (чаще всего проявляется стенозом устья сосудов);
  • висцеральная форма сифилиса (3 стадия);
  • повышенное давление, приводящее к гипертрофии и растяжению левого желудочка;
  • перенесенные травмы и операции на сердце;
  • расслаивающая аневризма аорты.

Изложенные причины являются общими для всех сердечных клапанов. То есть данные изменения могут стать причиной не только аортального, но и трикуспидального или митрального порока, а также такой сложной патологии, как митрально аортальный порок (комбинация поражения клапанного аппарата и подклапанных структур аорты и левого предсердно-желудочкового комплекса). Последствиями перенесенных заболеваний становятся органическое поражение клапанов, характеризующееся тяжелым течением и сердечно-сосудистой недостаточностью, а далее — нарушением функций организма с невозможностью физических нагрузок, инвалидностью.

Симптомы аортального порока

При аортальной недостаточности нарушается функция замыкания клапана аорты вследствие расширения фиброзного кольца основания аорты или рубцовой деформации створок .

Поскольку клапан недостаточен, часть крови возвращается из аорты в левый желудочек, что приводит к коронарной недостаточности, уменьшению минутного объема кровообращения и объемной перегрузке левого желудочка. Далее следует прогрессирующая дистрофия миокарда и быстрая декомпенсация.

При осмотре у пациентов обнаруживается разлитой верхушечный толчок сердца, смещенный вниз и влево в 6-7 межреберье по передней линии, пульсация на артериях шеи, каротидная пульсация. Характерным признаком является повышенное систолическое (верхнее) давление и максимальное (иногда до 0) снижение диастолического.

Аортальный стеноз — это срастание створок клапана, их деформация и кальциноз, приводящие к сужению устья аорты и уменьшению поступления в нее крови, нарастающих перегрузок и гипертрофии левого желудочка.

При этом заболевании пациенты жалуются на давящие боли в области сердца, одышку, сильное сердцебиение. При аускультации прослушивается характерный систолический шум над устьем аорты, который распространяется на сосуды шеи. По электрокардиограмме диагностируют гипертрофию левого желудочка, а при рентгеновском исследовании видны признаки стеноза: характерная аортальная форма сердца с увеличенным левым желудочком и иногда — с послестеностическим расширением восходящей аорты.

Одышка может перерастать в пароксизмы — тяжелые приступы сердечной астмы, вплоть до развития отека легких. Аортальный порок сердца — диагноз, при котором смерть может наступить внезапно, на фоне мнимого здоровья и хорошего самочувствия.

Аортальные пороки сердца: диагностика

Постановка диагноза начинается с пальпации области сердца и крупных артерий. При систолическом дрожании грудины и шейных сосудов сразу возникает подозрение на сужение устья аорты. Методом перкуссии выявляется смещение сердечной тупости влево. Такое проявление бывает при значительной декомпенсации порока сердца.

Еще один способ диагностики — прослушивание сердечных тонов. Этот метод является вспомогательным, поскольку он менее информативен и нередко осложнен недостаточной прослушиваемостью легочной артерии. С гораздо большой долей вероятности этим методом можно диагностировать стеноз, поскольку его характерное проявление — систолический шум — громкий, рокочущий или скребущий, на низких тонах, не услышать невозможно.

Особая пульсация с характерным ритмом тоже помогает выявить стеноз аорты. Пульс имеет малую амплитуду, тенденцию к нарастанию и затем медленному снижению. Систолическое давление достигает отметки 90-100 мм рт. ст. диастолическое повышается заметнее. Гипертония практически всегда является сопутствующим заболеванием при аортальном пороке.

Для определения состояния левого желудочка применяется метод рентгенографии и ЭКГ, но самые точные результаты при диагностике стеноза клапана аорты дает эхокардиограмма. По ее результатам определяется размер и толщина стенки левого желудочка, состояние клапана и устья аорты. Иногда ЭХО заменяется ультразвуковым исследованием сердца. Одна из его разновидностей — доплеография, в ходе которой можно рассмотреть на мониторе просачивание крови сквозь маленькое отверстие в клапане аорты обратно в левый желудочек.

Недостаточность клапана аорты: лечение

В случае медленного прогрессирования недостаточности клапана аорты назначается комбинированное медикаментозное лечение, помогающее его приостановить. Применяемые препараты:

  • антагонисты кальция (верапамил) препятствуют проникновению ионов кальция в сердечные клетки, благодаря чему уменьшаются сокращения, сердце испытывает меньшую потребность в кислороде и может отдыхать;
  • мочегонные средства (фуросемид) назначаются для снижения нагрузки на сердце, выводят соли, снимают отеки, снижают артериальное давление;
  • бета-андреноблокаторы (пропранолол) назначается в случае расширения аортального корня, гипертонии и нарушения сердечного ритма путем блокировки бета-андрорецепторов и постановки преграды для их взаимодействия с адреналином; в результате чего улучшается снабжение сердца кровью, понижается артериальное давление;
  • вазодилататоры (гидралазин) — средство, помогающее снизить напряжение в стенках сосудов, снять спазмы в малых артериях, улучшить сердечное кровообращение, понизить давление на левый желудочек и снизить артериальное давление.

Вазодолизаторы имеют противопоказания к применению при учащенном пульсе, атеросклерозе или ишемической болезни. Если левый желудочек не может самостоятельно справиться с объемом перекачиваемой крови, требуется хирургическое вмешательство.

Лечение стеноза

Если сужение клапана аорты незначительно, кардиолог назначает лечение, помогающее улучшить снабжение мышцы сердца кислородом, удержать на необходимом уровне давление и нормализовать ритм сердечных сокращений:

  • мочегонные или диуретики (торасемид) прописывают в незначительных дозах при легочном застое для уменьшения объема воды в организме и количества циркулирующей крови;
  • антиангинальные средства (нитронг) принимают для улучшения питания сердца кровью, снятия болей и тяжести в груди, уменьшения потребности сердечной мышцы в кислороде, улучшения кровоснабжения;
  • антибиотики (бицеллин 3) назначаются с профилактической целью: исключения инфекционного эндокардита при сопутствующих обострениях хронических заболеваний: тонзиллите, пиелонефрите и перед проведением процедур, потенциально опасных попаданием в организм бактерий: перед абортом, посещением стоматолога.

Показаниями к оперативному вмешательству при стенозе аортального клапана являются:

  • средняя и тяжелая степень заболевания (площадь отверстия аортального клапана менее 1,5 см2);
  • симптомы, снижающие трудоспособность больного: одышка, синдром хронической усталости, общая слабость организма.

Пациентам в возрасте более 70 лет и при тяжелых сопутствующих заболеваниях операции не проводятся.

Использованные источники: proserdce.ru

Статьи по теме