Что такое пневмония; ГУЗ; Клиническая больница № 4

Внебольничная пневмония

, MD, University at Buffalo SUNY

  • 3D модель (0)
  • Аудио (0)
  • Боковые панели (0)
  • Видео (0)
  • Изображения (6)
  • Клинический калькулятор (0)
  • Лабораторное исследование (0)
  • Таблица (2)

Этиология

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть различнные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибы. Наличие того или иного возбудителя зависит от возраста пациента и других факторов ( Внебольничная пневмония у взрослых), но относительная значимость каждого возбудителя сомнительна, поскольку большинство пациентов не проходят полное обследование, но даже при его наличии возбудителя удается выявить менее чем в 50% случаев.

S. pneumoniae, H. influenzae, C. pneumoniae и M. pneumoniae являются наиболее распространенными причинами бактериальных инфекций Хламидийная и микоплазменная пневмонии клинически не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями. Что касается вирусов, то часто возбудителями пневмонии становится респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), аденовирус, вирус гриппа, мета-пневмовирус и вирус парагриппа. Бактериальная суперинфекция может затруднить дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции.

C. pneumoniae вызывают 2–5% внебольничных пневмоний и являются второй по частоте причиной инфекций легких у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae обычно вызывает вспышки инфекций дыхательных путей в семьях, учебных заведениях и военных учебных лагерях. Она вызывает относительно доброкачественную форму пневмонии, редко требующую госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci (орнитоз), является редкой и встречается у пациентов, имеющих птиц или часто контактирующих с ними.

Начиная с 2000 г., уровень заболеваемости кожной инфекцией, вызванной внебольничным метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), заметно возрос. Этот возбудитель редко приводит к тяжелой кавитационной пневмонии, имеет тенденцию поражать лиц молодого возраста.

P. aeruginosaСинегнойная палочка является особенно частой причиной пневмонии у пациентов с муковисцидозом, нейтропенией, СПИДом на поздней стадии заболевания, и/или бронхоэктатической болезнью.

Множество других микроорганизмов вызывают легочные инфекции у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. У пациентов с пневмонией тщательно собранный анамнез о контактах, путешествиях, наличии домашних животных, увлечениях и прочих рисках очень важен, поскольку могут возникнуть подозрени на наличие более редких микроорганизмов.

Лихорадка Ку, туляремия, сибирская язва и чума – редкие бактериальные инфекции, при которых может наблюдаться пневмония. В случае туляремии, сибирской язвы и чумы следует подозревать биотерроризм.

Аденовирус, вирус Эпштейна–Барр и вирус Коксаки – распространенные вирусы, которые редко вызывают пневмонию. Сезонный грипп в редких случаях может вызывать контактную вирусную пневмонию, но часто предрасполагает к развитию тяжелой вторичной бактериальной пневмонии. Вирус ветряной оспы и хантавирус вызывают инфекцию легкого при ветрянке у взрослых и хантавирусном легочном синдроме. Коронавирус вызывает тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС) и ближневосточный респираторный синдром (БВРС).

К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз). К менее распространенным грибковым возбудителям относятся Blastomyces dermatitidis (бластомикоз) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз). Pneumocystis jiroveciiПневмоциста Каринии часто вызывает пневмонии у пациентов с ВИЧ-инфекцией или ослабленным иммунитетом ( Пневмония у лиц с иммунодефицитом).

Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (висцеральные мигрирующие личинки), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз), и Paragonimus westermani (парагонимоз). (Обсуждение ТБ легких или специфических микроорганизмов Микобактерии).

У детей наиболее частые причины зависят от возраста:

Клинические проявления

Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) также являются распространенными. У детей и пожилых людей симптомы варьируют. У младенцев может наблюдаться неспецифическая раздражительность и беспокойство; у пожилых людей проявление может быть в виде спутанности сознания и приглушения болевой чувствительности.

Симптомы включают лихорадочное состояние, тахипноэ, тахикардию, хрипы, бронхиальное дыхание, эгофонию (изменения Е-на-A, которое происходит, когда во время аускультации пациент произносит букву “Е”, а врач слышит букву “А”), и тупой звук при перкуссии. Также могут наблюдаться признаки плеврального выпота. У младенцев часто наблюдается раздувание ноздрей, участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и цианоз. У пожилых людей часто отсутствует лихорадка.

Раньше считалось, что жалобы и симптомы зависят от возбудителя. Например, факторы, позволяющие предложить наличие вирусной пневмонии, включали постепенное начало, предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей, диффузные изменения при аускультации, а также отсутствие токсичных проявлений. Атипичные патогены считаются более вероятными, если начало заболевания проявляется менее остро, и весьма вероятными во время выявленных внебольничных вспышек заболевания. Однако симптоматика, вызванная типичными и атипичными патогенами, в значительной степени совпадает. Кроме того, ни одна жалоба и ни один симптом не является достаточно чувствительными или специфичными для того, чтобы определить этиологию. Симптомы и признаки являются аналогичными для других, даже неинфекционных воспалительных заболеваний легких, таких как пневмонит гиперчувствительности и пневмония с исходом в склероз.

Читайте также:  ЭХО-ГСГ маточных труб, проходимость процедура, цена, отзывы

Диагностика

Рентгенография грудной клетки

Рассмотрение альтернативных диагнозов (таких, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии);

Иногда идентификация патогена

Диагноз предполагают на основе клинической картины и инфильтрата, видимого на рентгеновских снимках грудной клетки. При высокой настороженности в отношении пневмонии и в случае, если рентгенография грудной клетки не выявила наличия инфильтрата, рекомендуется проведение КТ или повторной рентгенографии грудной клетки в течение 24-48 ч.

Дифференциальная диагностика у пациентов с пневмониеподобными симптомами включает сердечную недостаточность и обострение ХОБЛ. Необходимо учитывать возможность других заболеваний, особенно когда результаты исследований противоречивы или нетипичны. К наиболее серьезным распространенным ошибкам диагноза относится эмболия легочных сосудов, которая может быть более вероятной у пациентов с минимальной продукцией мокроты, а также при отсутствии сопровождающих признаков ОРВИ или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии ( Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии); таким образом, следует рассмотреть возможность проведения исследований для выявления эмболии легочных сосудов.

Количественная характеристика культур образцов, полученных при бронхоскопии или аспирации, при условии, что они получены до терапии антибиотиками, может помочь различить бактериальную колонизацию (т. е., присутствие микроорганизмов в концентрациях, которые не провоцируют ни симптомы, ни иммунный ответ) и инфекцию. Однако, бронхоскопия обычно проводится только у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, или у пациентов с другими факторами риска для атипичных микроорганизмов или осложненной пневмонии (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

Различие бактериальной и вирусной пневмонии является сложной задачей. Много исследований рассматривали полезность клинических, визуальных исследований, стандартного анализа крови, однако ни один тест не является достаточно надежным для проведения такой дифференциации.

У амбулаторных пациентов с легкой или средней пневмонией необходимо проведение дальнейшего диагностического обследования ( Стратификация риска для внебольничной пневмонии (Индекс тяжести пневмонии)). У пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией для классификации риска и степени гидратации могут использоваться показатели содержания лейкоцитов и электролитов, АМК (азот мочевины крови) и креатинина. Для оценки оксигенации также должно быть проведено исследование пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови. У пациентов со средней или тяжелой пневмонией, требующих госпитализации, следует получить 2 образца посева крови для оценки бактериемии и сепсиса. Американское общество инфекционистов (IDSA) разработало клиническое руководство по негоспитальной пневмонии, в котором рекомендуется диагностика на основе демографических характеристик пациента и факторов риска (Клиническые руководства Американского общества инфекционистов по внебольничной пневмонии)(Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Идентификация патогена

Идентификация патогена может быть полезна для выбора терапии и проверки восприимчивости бактерий к антибиотикам. Однако, из-за ограничений текущих диагностических тестов и успеха эмпирической антибактериальной терапии, специалисты рекомендуют ограничение попыток микробиологической идентификации (например, культивирования, определения специфического антигена), за исключением случаев, когда пациенты относятся к группе высокого риска или имеют осложнения (например, тяжелую пневмонию, иммунную недостаточность, асплению, неэффективность эмпирической терапии). В общем, чем легче протекает пневмония, тем меньше требуется диагностических обследований. Для тяжелобольных пациентов требуются наиболее интенсивные исследования; они применяются также у пациентов без отклика на терапию антибиотиками, или если подозреваются атипичные микроорганизмы (например, Туберкулез, P. jirovecii) и для пациентов, чье состояние ухудшается, либо они не реагируют на лечение в течение 72 ч.

По результатам рентгенографии грудной клетки невозможно отличить один тип инфекции от другого, хотя следующие исследования позволяют предположить:

Многодолевые инфильтраты предполагают инфекцию S. pneumoniae или Legionella pneumophila.

Интерстициальная пневмония (на рентгенографии грудной клетки появляется как усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, субплевральные ретикулярные помутнения, которые увеличиваются от вершины до основания легких, периферическая пористая структура) предполагает вирусную или микоплазменную этиологию.

Кавитационная форма пневмонии указывает на заражение штаммом S. aureus или на грибковую или микобактериальную этиологию.

Культура клеток крови, которую часто получают у пациентов, госпитализированных с пневмонией, помогает идентифицировать бактериальные патогены, если присутствует бактериемия. Примерно у 12% всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, диагностируется бактериемия; S. pneumoniae является причиной двух третей таких случаев.

Исследование мокроты может включать окрашивание по Граму и посев для идентификации патогена, но ценность этих тестов является неопределенной, поскольку образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта, и в целом такая диагностическая эффективность является низкой. Независимо от этого, идентификация бактериального патогена в культуре мокроты позволяет проводить тест на чувствительность. Получение образцов мокроты также позволяет идентифицировать вирусные патогены с помощью определения антител методом прямой флюоресценции или ПЦР, но необходимо проявлять осторожность при интерпретации, потому что 15% здоровых взрослых являются носителями респираторных вирусов или потенциально патогенных бактерий. Для пациентов, чье состояние ухудшается и тех, у кого не наблюдается отклик на антибиотики широкого спектра действия, мокрота должна быть исследована (с окрашиванием и культурой) на микобактерии и грибки.

Образцы мокроты можно получить неинвазивным путем: простым отхаркиванием или после распыления небулайзером гипертонического солевого раствора (индуцированная мокрота) у пациентов, у которых образование мокроты не происходит. Также можно провести бронхоскопию или эндотрахеальное отсасывание, что может быть легко выполнено через интубационную трубку у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В противном случае, бронхоскопический отбор проб обычно проводят только у пациентов с другими факторами риска (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

Читайте также:  ГСГ маточных труб подготовка и последствия проверки на проходимость

В настоящее время широко доступны исследования мочи на антиген Legionella и пневмококковый антиген. Эти тесты являются простыми и быстрыми, имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем окраска мокроты по Граму и получение культуры этих патогенов. Пациенты с риском пневмонии, причиненной Legionella (например, тяжелое течение болезни, неэффективность амбулаторного лечения антибиотиками, наличие плеврального выпота, активное злоупотребление алкоголем, недавнее путешествие), должны пройти исследование мочи на антиген Legionella, которая будет оставаться в организме еще долго после того, как будет начато лечение, но исследование обнаруживает только L. pneumophila серологической группы 1 (70% случаев).

Пневмония

Пневмония, воспаление лёгких — одно из наиболее часто встречающихся острых заболеваний. Данная патология поражает органы дыхания, в которых развивается интенсивный воспалительный процесс. Причиной воспаления легких всегда становится инфекция.

Признаки пневмонии

Наиболее характерный признак воспаления легких — острое начало с заметным повышением температуры тела выше 38 0С. Кроме того, больные быстро начинают жаловаться на кашель, который сначала имеет сухой характер, а затем становится влажным с отделением мокроты.

Появляются также затруднения дыхания и боли в грудной клетке. Из общих проявлений характерны немотивированная слабость, утомляемость и усиленное потоотделение, особенно в ночное время.

У пожилых и ослабленных людей болезнь может начинаться всеми перечисленными симптомами пневмонии, но без температуры. А для воспаления легких у детей характерны сонливость, плохой аппетит, бледность кожи, посинение носогубного треугольника, дыхательная недостаточность.

Причины

Рассматривая симптомы и лечение пневмонии следует всегда помнить, что это — инфекционное заболевание. Вызывают его чаще всего бактерии:

  1. Streptococcus pneumoniae — наиболее распространенный возбудитель данной патологии;
  2. Haemophilus influenzae;
  3. Staphylococcus aureus;
  4. Klebsiella pneumoniae, реже другие энтеробактерии;
  5. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae;
  6. Mycoplasma pneumoniae;
  7. Legionella pneumophila.

Виды пневмонии

По обширности процесса воспаление легких разделяют на:

  • очаговую форму — поражается небольшой участок легочной ткани;
  • сегментарную форму — поражается один или несколько легочных сегментов;
  • долевую форму — поражается целая легочная доля;
  • тотальную форму — поражается все легкое целиком.

Помимо этого, если воспаление наблюдается только в одном легком — это односторонняя пневмония, если в двух — двусторонняя.

Также это заболевание классифицируют и по фактору, их вызвавшему:

  • бактериальная пневмония, встречается чаще всего;
  • вирусная пневмония, возбудителем которой может быть вирус Эпштейна-Барр или цитомегаловирус;
  • атипичная пневмония — группа пневмоний, вызываемых «нетипичными» возбудителями и обладающих необычным клиническим течением
  • микопневмония, вызванная различными грибками, чаще плесневыми или дрожжеподобными;
  • смешанные пневмонии, при которых к заболеванию приводит массированное инфицирование несколькими типами агентов.

По характеру течения патологии можно выделить:

  • острую пневмонию, которая длится до 3 недель;
  • подострый вариант продолжительностью до 6-8 недель;
  • хроническую пневмонию, при которой симптоматика выражена слабо, а само заболевание может протекать несколько месяцев и даже лет.

Самыми серьезными осложнениями пневмонии становятся сердечная и/или дыхательная недостаточность. Поэтому принято выделять 2 формы воспаления легких: с наличием или отсутствием таких системных функциональных нарушений. Кроме того, в зависимости от выраженности симптомов пневмония у взрослых и детей может иметь легкую, среднюю и высокую степень тяжести.

Наконец, различают воспаление легких, возникшее в условиях стационара (внутрибольничная, или нозокомиальная пневмония) и в бытовых условиях (внебольничная пневмония). Внутрибольничные инфекции часто отличается повышенной устойчивостью к традиционной терапии антибиотиками.

Лечение

Основой терапии при воспалении легких являются антибактериальные препараты. Даже в случае, когда само заболевание вызвано, например, вирусным или грибковым поражением, антибиотики чаще всего все равно назначают для профилактики вторичной бактериальной инфекции.

Обычно при постановке диагноза бактериальной пневмонии врач сразу назначает больному какой-либо антибиотик, имеющий широкий спектр действия. Это позволяет незамедлительно начать лечение и снизить риск развития осложнений.

Одновременно с этим у пациента берут образец мокроты, который отправляют на микробиологический анализ. Выделенный из мокроты больного возбудитель исследуют на предмет чувствительности к тем или иным антибиотикам. И после этого пациенту меняют схему терапии, назначая тот препарат, к которому вызвавший заболевание штамм бактерий проявил наименьшую устойчивость.

Критерием прекращения антибактериального лечения при не тяжелых формах воспаления легких является стойкая нормализация температуры тела, которая фиксируется на протяжении 3-4 дней. В целом общая продолжительность терапии в подобных случаях составляет от 7 до 10 суток.

Если пневмония вызвана микоплазменной или хламидийной инфекцией, то курс лечения продлится около 2 недель. При более редких возбудителях (стафилококки, энтеробактерии, легионелла) антибиотикотерапия может продолжаться 21 день и более. При вирусных и грибковых пневмониях показано симптоматическое лечение и применение специфических фунгицидных препаратов.

Особенное внимание следует уделять лечению пневмонии у детей и у лиц в возрасте более 60-70 лет. У данных категорий пациентов почти всегда имеются различные формы несостоятельности иммунной системы, а также других органов.

У детей — в силу физиологической незрелости, а у пожилых людей — в силу возрастных изменений. Поэтому у таких больных очень высок риск развития сопутствующих патологий и серьезных функциональных осложнений.

Клинические признаки тяжелых случаев заболевания пандемическим гриппом

Пандемический грипп (H1N1) — 2009 Краткое сообщение № 13

16 октября 2009 г. | Женева — 14-16 октября ВОЗ провела трехдневное совещание в штаб-квартире Панамериканской организации здравоохранения в Вашингтоне с целью сбора информации о клинических признаках и ведении пациентов с пандемическим гриппом. Около 100 врачей, ученых и специалистов здравоохранения из Америки, Европы, Азии, Африки, Ближнего Востока и Океании представили полученные данные и накопленный опыт.

Участники совещания подтвердили, что у подавляющего большинства людей во всем мире болезнь протекает в виде гриппоподобного заболевания без осложнений при полном выздоровлении через неделю даже без медикаментозного лечения.

Необходимость интенсивной терапии

Однако в настоящее время внимание сосредоточено на клиническом течении болезни у небольших подгрупп пациентов, у которых быстро развивается очень тяжелая прогрессирующая пневмония, и на ведении таких пациентов. У этих пациентов тяжелая пневмония часто связана с развитием недостаточности других органов или заметным ухудшением сопутствующих астмы или хронической обструктивной болезни легких.

Лечить таких пациентов сложно — для этого требуются большие усилия и ресурсы. Это убедительно указывает на то, что самое тяжелое бремя по оказанию медицинской помощи пациентам во время пандемии ляжет на реанимационные отделения и палаты интенсивной терапии.

В тяжелых случаях заболевания наиболее распространена первичная вирусная пневмония, которая часто приводит к смертельному исходу. В 30% случаев со смертельным исходом были диагностированы вторичные бактериальные инфекции. Самыми распространенными причинами смерти были дыхательная недостаточность и рефракторный шок.

Во время совещания были представлены детальные исследования патологии в тяжелых случаях заболевания, подтвержденные результатами испытаний на экспериментальных животных. Эти данные подтверждают способность нового вируса H1N1 непосредственно вызывать тяжелую пневмонию.

Клиническая картина, отличная от сезонного гриппа

Участники совещания, которые вели таких пациентов, согласились с тем, что клиническая картина в тяжелых случаях заболевания разительно отличается от клинической картины, наблюдаемой во время эпидемий сезонного гриппа. Известно, что люди с определенными состояниями здоровья, включая беременность, подвергаются повышенному риску, однако многие тяжелые случаи заболевания происходят среди ранее здоровых молодых людей. Факторы, повышающие риск развития тяжелой болезни у таких пациентов, на сегодняшний день непонятны, несмотря на проводимые научные исследования.

В тяжелых случаях заболевания ухудшение состояния пациентов происходит обычно через 3-5 дней после появления симптомов заболевания. Ухудшение состояния идет быстрыми темпами — у многих пациентов в течение 24 часов развивается дыхательная недостаточность, требующая их немедленного помещения в палату интенсивной терапии. Большинству госпитализированных пациентов требуется немедленная респираторная поддержка с механической вентиляцией. Однако некоторые пациенты не реагируют надлежащим образом на стандартные методы вспомогательной вентиляции легких, что затрудняет дальнейшее лечение.

Положительным является то, что представленные на совещании сведения увеличивают количество фактических данных, свидетельствующих о том, что быстро начатое лечение противовирусными препаратами, осельтамивиром и занамивиром, способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания. Эти сведения подкрепляют предыдущие рекомендации ВОЗ в отношении раннего лечения этими препаратами пациентов, отвечающих критериям лечения, даже при отсутствии позитивного подтверждающего теста.

Фактические данные свидетельствуют о том, что помимо пневмонии, непосредственно вызываемой репликацией вируса, пневмония, вызываемая сопутствующей бактериальной инфекцией, также может усугублять тяжелую, быстро прогрессирующую болезнь. Среди часто регистрируемых бактерий отмечаются Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, включая в некоторых случаях штаммы, устойчивые к метициллину. В связи с тем, что эти сопутствующие бактериальные инфекции встречаются чаще, чем считалось ранее, врачи подчеркнули необходимость проведения в качестве раннего лечения эмпирической антимикробной терапии внебольничной пневмонии.

Группы самого высокого риска

Участники совещания согласились с тем, что самый высокий риск развития тяжелой или смертельной болезни угрожает трем группам: беременным женщинам, особенно во время третьего триместра беременности, детям в возрасте до двух лет и людям с хроническими болезнями легких, включая астму. Риск развития тяжелой болезни у детей могут повысить неврологические расстройства.

Представленные на совещании фактические данные свидетельствуют о том, что тяжелые формы болезни непропорционально поражают такие неблагополучные популяции, как группы национальных меньшинств и коренного населения. Несмотря на то, что причины такого повышенного риска до сих пор полностью не понятны, рассматриваемые версии включают чаще встречаемые в этих группах сопутствующие заболевания, такие как диабет и астма, и отсутствие доступа к медицинской помощи.

Несмотря на плохое понимание на сегодняшний день точной роли ожирения, оно в значительной мере присутствует в тяжелых и смертельных случаях заболевания. Особенно это касается патологического ожирения. Ожирение не считалось фактором риска ни во время прошлых пандемий, ни во время сезонного гриппа.

ВОЗ и ее партнеры обеспечивают техническое руководство и практическую поддержку развивающимся странам для лучшего выявления и лечения заболеваний, вызываемых пандемическим вирусом. Быстрыми темпами ведется составление рекомендаций по оказанию медицинской помощи пациентам в условиях ограниченных ресурсов.

Ссылка на основную публикацию
Что такое молекула АТФ, какие соединения входят в её состав; строение, функции и роль в живых клетка
Синтез АТФ - структура, функции и пути образования аденозинтрифосфорной кислоты Синтез АТФ – процесс, направленный на поддержание жизнедеятельности клетки, сопровождаемый...
Что такое диффузный нетоксический зоб 1 степени причины развития, лечение и профилактика патологии
Эутиреоидный узловой коллоидный зоб Зоб – стойкое увеличение щитовидной железы, не связанное с ее воспалением. Коллоидный узловой зоб- это увеличение...
Что такое жидкостная цитология ГБУЗ КО; КОКОД
Мазок на цитологию: как правильно расшифровать? Что значит «мазок на цитологию» в гинекологии? Как прочитать его результаты и почему всем...
Что такое МРТ головного мозга с контрастированием
Болюсное контрастирование при мрт МСКТ с болюсным внутривенным введением контрастного вещества в рутинных исследованиях, прежде всего, применяется для выявления и...
Adblock detector