17. Критерии зрелости и незрелости новорожденных.

Зрелость новорождённого — один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.

Зрелость новорожденного ребенка определяется по совокупности морфологических (клинических) и функциональных признаков по отношению к гестационному возрасту, а также биохимическими показателями.

Под зрелостью понимают готовность органов и систем ребенка к обеспечению его внеутробного существования.

Зрелым считается здоровый доношенный ребенок, у которого морфологическое и функциональное состояние органов и систем соответствует его сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми по отношению к доношенным. Но, в то же время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, однако их органы и системы неспособны обеспечить их существование во внеутробной жизни. Среди доношенных новорожденных также могут встречаться незрелые. Это дети, у которых морфологическая и функциональная зрелость ниже их срока гестации. Гестационный возраст определяют акушеры-геникологи при объективном обследовании беременной (шевеление плода, высота стояния дна матки, срок последней менструации, по данным УЗИ, параметрам альфа-фетопротеина.

Степень морфологической зрелости младенца устанавливается по комплексу внешних признаков: пропорции тела, плотности костей черепа и размеру родничков, наличию первородной смазки при рождении, развитию грудных желез, форме ушных раковин, состоянию кожных покровов, выполнению ногтевой пластинкой ногтевого ложа и т. д. В 1971 г. Петруссом была предложена оценочная таблица степени зрелости, которая включает в себя 5 внешних морфологических признаков:

Þ ушная раковина;

Þ диаметр ореола сосков;

Þ исчерченность стоп;

Þ наружные половые органы;

Каждый из указанных признаков оценивается от 0 до 2 баллов. Полученная сумма баллов прибавляется к 30. Итоговый результат соответствует степени морфологической зрелости новорожденного ребенка. Если он совпадает с гестационным возрастом, следовательно, ребенок зрел к своему сроку гестации. Все недоношенные дети являются незрелыми, в тоже время, они могут быть достаточно зрелыми в функциональном отношении к своему гестационному возрасту, но неспособны к во внеутробной жизни.

Функциональная зрелость новорожденного ребенка определяется зрелостью:

· ЦНС — наличие и выраженность сосательного, глотательного и других рефлексов периода новорожденности, удержанием собственной температуры тела при адекватном температурном режиме окружающей среды;

· органов дыхания — правильный ритм дыхания, отсутствие приступов апноэ и цианоза;

· сердечно-сосудистой системы — правильный ритм сердечных сокращений, нет расстройства микроциркуляции, а также нормальным функционированием других органов и систем.

Функциональные особенности организма недоношенного ребенка

Системы Функциональные особенности

Нервная Синдром угнетения: вялость, сонливость, слабый крик, снижение мышечного тонуса и

физиологических рефлексов; несовершенство терморегуляции

Дыхательная Первичные ателектазы легких, лабильность частоты и глубины дыхания, частые апноэ

Кровообращения Лабильность частоты сердечных сокращений,

сосудистая дистония, шумы вследствие функционирования фетальных коммуникаций

Пищеварительная Снижение толерантности к пище, повышенная проницаемость кишечной слизистой

Мочевыделительная Низкая фильтрационная, реабсорбционная, концентрационная и секреторная функции

Иммунная Низкий уровень клеточного и неспецифических факторов защиты

Иная система проведения оценки степени зрелости и гестации была предложена Дубовитцем с соавт. (Баларда). Она состоит из 11 морфологических и 10 функциональных признаков, оценка каждого из которых проводится соответственно по 5-балльной шкале. Полученная общая сумма баллов соотносится к таблице, указывающей на срок гестации новорожденного ребенка. Использование этой системы дает более точную оценку степени зрелости и гестационного возраста новорожденного ребенка

Крайняя незрелость

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

К детям с крайней незрелостью относятся новорожденные с гестационным возрастом от 22 до 28 недель и массой тела 500-999г. [4]

Пользователи протокола: неонатологи родовспомогательных организаций 3 уровня.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Оценка нервно-мышечной и физической зрелости по Болларду, сумма баллов должна соответствовать гестационному возрасту 22- 28 недель.

ФИЗИЧЕСКАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Оценка включает в себя всех очень незрелых новорожденных СУММА БАЛЛОВ
ФИЗИЧЕСКОЙ ЗРЕЛОСТИ

НЕРВНО-МЫШЕЧНАЯ ЗРЕЛОСТЬ

Используют 6 критериев физической зрелости и 6 критериев неврологической зрелости. Критерии неврологической зрелости основаны на том, что пассивный мышечный тонус имеет большее значение для определения гестационного возраста, чем активный тонус. Тест следует проводить в возрасте 30-42 ч в положении ребенка на спине.

6. Пятка к уху
Удерживая таз ребенка на столе, попытайтесь без усилия привести стопу к голове насколько возможно близко. Дайте оценку согласно диаграмме.

Подробное описание признаков физической зрелости на карте. Рост пушковых волос оценивают на спине между лопаток и выше.

Классическая картина РДС /пневмонии, ВПС и др.

В. Дифференциальный диагноз: ТТН, СУВ, пневмония, сепсис.

Сроки первичного скрининга РН

Лечение

В зависимости от выявленной патологии (см. Соответствующие протоколы РДС).

• Неконтролируемые объемы вдоха, как завышенные, так и заниженные, могут быть опасными для незрелых легких недоношенных детей. Поэтому традиционное использование саморасправляющегося мешка рекомендуется заменить на реанимационную систему с Т-образным коннектором, что обеспечивает контроль заданного постоянного положительного давления в воздухоносных путях (СРАР) с замеряемым пиковым давлением на вдохе (PIP) при закрытии тройника.

Б. Стабилизация состояния новорожденного после рождения:

•Должна вводиться вторая, а иногда и третья доза сурфактанта, если сохраняются признаки РДС – такие, как постоянная потребность в кислороде и необходимость проведения механической вентиляции [A].

• чрезвычайно важно избегать колебаний сатурации в постнатальном периоде [С].

• Экстубация может быть успешной со среднего давления воздуха 6–7 см H2O на традиционных режимах и с 8–9 см H2O ОВЧВ, даже у самых незрелых детей.

• Кофеин должен входить в схему лечения апноэ у новорожденных и для облегчения экстубации [А], а также кофеин может использоваться для детей с массой тела при рождении менее 1250 г, находящихся на СРАР или NIPPV и имеющих вероятность возникновения потребности в инвазивной вентиляции [В]. Кофеин цитрат вводится в дозе насыщения 20 мг/кг, далее 5-10 мг/кг/сутки – поддерживающая доза.

• В отделениях с высокой частотой инвазивных грибковых инфекций рекомендуется проводить профилактическое лечение флуконазолом у детей с массой тела при рождении менее 1000 г или с гестационным возрастом ≤ 27 недель, начиная с 1-го дня жизни в дозе 3мг/кг два раза в неделю в течение 6 недель [А].

У новорожденных с РДС наилучший исход обеспечивается оптимальным поддержанием нормальной температуры тела на уровне 36,5-37,5ºС, лечением открытого артериального протока (ОАП), поддержкой адекватного артериального давления и тканевой перфузии.

• Минимальное энтеральное питание также следует начинать с первого дня (В).

• Эхокардиографическое исследование может помочь в принятии решения относительно времени начала лечения гипотензии и выбора лечения [В].

• Профилактическая перевязка ОАП в течение 24 часов после рождения повышает риск развития бронхолегочной дисплазии [А].

• Заместительная терапия сурфактантом при прогрессирующей БЛД приводит только к кратковременным благоприятным эффектам и не может быть рекомендована [С].

• Прием антенатальных стероидов должен также рассматриваться для женщин, у которых будет проводиться плановое кесарево сечение, до начала схваток в связи с наступлением срока родов [B].

Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.

Понятие зрелости плода определяется рядом характерных признаков его физического развития. Понятие доно­шенности плода определяется сроком его пребывания в матке с момента зачатия до родов.

Доношенным считается плод , родившийся после 37т недель гестации с массой тела500г и более ( в среднем 3500 г )и длиной 35 см и более ( в среднем 50-52 см). Живой доношенный ребенок проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик.

Зрелый плод имеет достаточно развитый подкожно-жировой слой, розовый цвет кожи, плотные хрящи ушных раковин и носа ,волосы на голове длиной 2-3 см . Пушок сохранен только на плечевом поясе в верхнем отделе спины; пупочное кольцо расположено посередине между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опу­щены в мошонку , у девочек малые половые губы и клитор прикрыты большими половыми губами.

Признаки зрелости плода. О зрелости родившегося младенца судят по со­вокупности ряда признаков.

1. Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного в среднем равна 50 — 52 см (колеблется от 48 до 57 см), масса тела составляет 3200 — 3500 г (ко­леблется от 2600 до 5000 и выше).

Длина является более постоянной величиной, чем масса тела, поэтому она точнее отражает степень зрело­сти плода.

Необходимо отметить, что в настоящее время большинство детей ро­ждаются более крупными, чем не­сколько десятилетий назад. Это связано с улучшением материальных условий и культурного уровня народов многих стран. В соответствии с этим средняя масса тела и рост новорожденных боль­ше, чем в прежние годы (средний рост 50 см, масса тела 3000 г).

На рост плода оказывают влияние питание матери (при полноценном пи­тании дети крупнее), общий режим беременной, пол ребенка (средние масса тела и рост мальчиков больше), возраст матери (у юных и пожилых масса де­тей меньше), число предшествовавших родов (масса плода увеличивается при последующих родах), на­следственные и другие факторы. Рост плода замед­ляется при многих заболеваниях матери, особенно протекаю­щих в тяжелой форме. Отставание массы тела и роста связано с нарушением условий пита­ния и газообмена плода, интоксикацией, гипертермией и другими неблаго­приятными факторами, возникающими при заболева­ниях матери.

Переношенные дети обычно крупнее родившихся в срок.

При иммунологической несовместимости по резус-фактору, сахарном диабете нередко рождаются крупные дети, имеющие большую массу тела (иногда и рост), что обусловлено возникновением патологических процес­сов.

Новорожденные длиной больше 47 см считаются зрелыми, длиной 45 см и меньше — незрелыми. Определе­ние зрелости или незрелости новоро­жденных, имеющих длину в пределах 45 — 47 см, производится в каждом слу­чае на основании особо тщательного анализа всех признаков. Заключение о зрелости таких детей произво­дится акушером и педиатром совместно. При отсутствии данных о росте новорожденного учитывается масса его тела, при­чем новорожденный с массой тела ниже 2500 г считается незрелым.

2. У зрелого новорожденного грудь выпуклая, пупочное кольцо находит­ся на середине между лобком и мече­видным отростком.

3. Кожа зрелого новорожденного бледно-розовая, подкожный жировой слой хорошо развит, на коже ос­татки сыровидной смазки; пушок есть только на плечах и верхней части спинки; длина волос на головке дос­тигает 2 см, ногти заходят за кончики пальцев.

4. Ушные и носовые хрящи упругие.

5. У мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек малые половые губы и клитор прикрыты боль­шими половыми губами.

6. Движения зрелого новорожденного активны, крик громкий, глаза от­ крыты, он хорошо берет грудь.

Головка зрелого плода.Изучение формы и размеров голо’вки плода имеет особо важное значение в акушерстве. В подавляющем большинстве родов (96%) головка первой проходит родовой канал, совершая ряд последова­тельных движений — поворотов.

Головка ввиду ее плотности и величины испытывает наибольшие затруд­нения при прохождении через родо­вые, пути. После рождения головки ро­довые пути обычно достаточно подготовлены для продвижения туло­вища и конечностей плода. Изучение головки имеет важное значение для диагности­ки и прогноза родов: по распо­ложению швов и родничков судят о механизме родов и их течении.

Головка зрелого плода имеет ряд особенностей. Лицевые кости соеди­нены прочно. Кости черепной части го­ловки соединены фиброзными перепон­ками, которые определяют известную подвижность и смещаемость по отно­шению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называются швами. Небольшие пространства в местах пере­сечения швов носят название роднич­ков. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой. Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют ко­стям черепа заходить друг за друга. Кости черепа легко гнутся. Особенности строения костей придают головке пластичность, она может изме­нять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.

Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных и одной затылочной, клиновидной и решетчатой костей. В акушерстве особое значение имеют следующие швы (рис. 25).

Сагиттальный (стреловидный) шов соединяет пра­вую и левую теменные кости; спереди шов переходит в передний родничок, сзади — в задний.

Лобный шов находится между лобными костями; имеет такое же направление, как и стреловидный шов.

Венечный шов соединяет лобные кости с теменны­ми, проходит перпендикулярно к стреловидному и лобному швам.

Ламбдовидный (затылочный) шов соединяет затылочную кость с теменными.

В области соединения швов располагаются род­нички(пространства, сво­бодные от костной ткани). Практическое значение имеют передний и задний роднички.

Передний (большой) родничок находится на месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов, имеет ромбовид­ную форму. От переднего родничка отходят четыре шва: кпереди — лобный, кзади — сагитталь­ный, вправо и влево — соответствующие отделы венечного шва.

Задний (малый) родничок представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся сагиттальный и ламбдовидный швы. Задний родничок имеет треугольную форму; от заднего родничка отхо­дят три шва: кпереди — сагиттальный, вправо и влево — соответствующие от­делы ламбдовидного шва.

Важно знать следующие бугры на головке плода: затылочный, два те­менных, два лобных.

Размеры головки зрелого плода.

1. Прямой размер — от надпереносья, глабеллы , до затылоч­ного бугра 12 см. Окружность головки, соответствующая прямому размеру , 34 см.

2. Большой косой размер — от подбо­родка до затылочного бугра 13—13,5 см. Окружность головки, соот­ветствую­щая этому размер, 38 — 42 см.

3. Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка 9,5 см; окружность головки, соответствующая данному размеру , 32 см.

4. Средний косой размер — от подзатылочной ямки до границы воло­систой части лба 10 см. Окружность го­ловки, соответ­ствующая этому размеру, 33 см.

5. Отвесный, или вертикальный, размер— от верхушки темени (макушки) до подъязычной области 9,5 —10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, 32 см.

6. поперечный размер — наи­большее расстояние между теменными буграми 9,25 — 9,5 см.

7. Малый поперечный размер — расстоя­ние между наиболее отдаленными точками венечного шва 8 см.

Размеры туловища.

1. Размер плечиков— поперечник плечевого по­яса 12 см. Окружность плечевого пояса 35 см.

2. Поперечный размер ягодиц 9 — 9,5 см. Окружность 28 см .

Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы