Эндоскопическая хирургия позвоночника

Виды грыж межпозвонковых дисков

Грыжи различают по локализации, размеру, давности возникновения, уровню позвоночника, на котором произошло образование грыжи.

Грыжа Шморля — это рентгенологический феномен пустоты в теле позвонка, с основанием, обращенным в сторону диска. Описан немецким врачом в начале XX столетия. Такие изменения в телах позвонков не играют никакой роли в опорной и динамической функции позвоночника, и не требуют специального лечения. Современные спинальные хирурги говорят так — «что-то вроде родинки на позвонке»

Передняя грыжа диска — благоприятный, но редко встречающийся тип грыжи. Выпадение грыжи кпереди от тела позвонка часто обнаруживается случайно, специального лечения не требует.

Задняя грыжа диска — общее название грыж диска, которые можно лечить хирургическим путем, иными словами — это грыжа, выпавшая назад, в просвет позвоночного канала. Наиболее часто встречающийся вариант грыжи межпозвонкового диска. При неэффективности консервативного лечения на протяжении 4-8 недель — показана операция на позвоночнике.

Медианная грыжа межпозвонкового диска — редкое расположение грыжевого выпячивания, практически всегда — на уровне L5-S1. При большом размере грыжи диска операция выполняется обязательно — для предупреждения нарушения функции тазовых органов.
Парамедианная грыжа диска — самый часто встречающийся тип грыжи диска, среди пациентов, попадающих к хирургу, когда грыжевой мешок выпячивается в проекции манжетки корешка (самое болезненное место у нерва), а также вызывает компрессию дурального мешка и проходящих в нем нескольких нервных корешков, что смазывает классическую неврологическую картину заболевания. Пациенты с такими грыжами могут достаточно долго — порой до полугода — с переменным успехом лечиться у невролога, пока не попадут на консультацию к нейрохирургу, и, испытав долгий период постоянной боли, — приходят к выводу о неизбежности операции. при этом в послеоперационном периоде многие сожалеют, что так долго терпели, и не знали о том, что операция на позвоночнике — это легкий и быстрый путь жить без боли
Латеральная грыжа межпозвонкового диска — второй по частоте вариант расположения грыжи диска, когда хрящ прорывает все связки позвоночника и занимает положение в латеральном кармане — наиболее узком месте у входа нервного корешка в просвет позвоночного канала. Как правило, обычные обезболивающие никогда не снимают полностью боли в ноге при таком расположении грыжи диска. Пациенты, быстро испробовав на себе различные варианты терапии, как только узнают об истинной причине болей — быстро соглашаются на операцию на позвоночнике.
Фораминальная грыжа диска — редкий тип грыж диска, может сочетаться с истмическим спондилолизом, который в свою очередь дагностируется при спиральной компьютерной томографии. Сложен в диагностике, так как в просвете позвоночного канала грыжи не находят, но боли очень сильные. В этом случае небольшая — 3-4мм грыжа диска располагается в самом узком месте — фораминальном отверстии, где совсем небольшой кусочек хряща может сильно зажать нервный корешок. Лечение исключительно хирургическое.

Экстрафораминальная грыжа диска — также достаточно редкий и сложный в диагностике тип грыжи, его еще можно назвать как задне-боковая грыжа диска — в этом случае большой секвестр прорывает фиброзное кольцо по задне-боковой поверхности, попадает в область сосудисто-нервного пучка, раздвигает нервы и сосуды, и со всех сторон окутывает нервный корешок. При этом боль четко соответствует одному больному корешку, постоянна, не зависит от положения тела. Хирургическое лечение всегда приводит к быстрому снятию болевых симптомов.

Секвестрированная грыжа межпозвонкового диска — грыжа диска с отшнуровавшимся кусочком пульпозного ядра. 100% показания к операции.

Экструзия межпозвоночного диска — последний шаг на пути к грыже

Грыжи межпозвоночных дисков не возникают внезапно, обычно им предшествует несколько неблагоприятных состояний развивающихся в сегментах позвоночника, последним из которых является экструзия межпозвоночного диска. Данная патология характеризуется нарушением целостности фиброзного кольца диска и выпячиванием внутреннего содержимого пульпозного ядра наружу, которое отчасти сдерживается связкой, расположенной в продольном направлении.

Читайте также:  Можно ли ребенку спать на животе

Содержание статьи :

Три стадии формирования грыжевого выпячивания

  1. Начальные дегенеративные процессы в межпозвонковом диске. Причиной их появления становятся изменения, происходящие в результате нарушения местного кровообращения и влияния прочих негативных факторов, таких как возникновение остеохондроза. В результате происходит дефицит питательных веществ и жидкости, что и приводит к образованию дефектов на диске в виде мелких трещин.
  2. Протрузия – формирование выпячивания диска, размер которого обычно составляет 1-5мм. Для данного недуга характерно выбухание проблемного участка межпозвонкового диска за пределы позвонка с сохранением целостности фиброзного кольца. Наиболее вероятной причиной возникновения протрузии является остеохондроз, но возможны и другие факторы провоцирующие появление данного дефекта.
  3. Экструзия – выпячивание с нарушение целостности фиброзного кольца и выпадением пульпозного ядра, которое сдерживает лишь продольная связка позвоночника. Наличие боли при патологии этого типа возможно лишь в случае сдавливания нервного корешка, но происходит это не часто. Наиболее опасна экструзия диска L5-S1 (пояснично-крестцовый отдел), такое расположение заболевания может привести к сдавливанию седалищного нерва.

Причины появления дефектов межпозвоночных дисков

Первопричинами появления дефектов межпозвоночных дисков считаются дегенеративные процессы, возникающие в результате искривления позвоночного столба (сколиоз), развития остеохондроза, спондилеза и прочих недугов, приводящих к выпячиванию позвоночного диска. Эти заболевания вызывают нарушение трофики отдельных элементов позвоночного столба, что в итоге и является основной причиной снижения эластичности, усыхания и деформации межпозвоночных дисков. В некоторых случаях причиной выбухания позвоночного диска становится травма позвоночника, особенно при ослаблении связочного аппарата. Неравномерное распределение физических нагрузок, также приводит к экструзиям в позвоночном столбе, особенно подвергаются риску сегменты поясничного отдела позвоночника.

Симптомы экструзии

В большинстве случаев данный недуг не сопровождается болевым синдромом и не имеет других клинических проявлений, поэтому выявляют заболевание чаще всего случайно. В некоторых случаях патология может вызвать сдавливание нервных корешков, в этом случае появится боль в месте локализации экструзии, возможны некоторые неврологические отклонения, в редких случаях расстройства органов связанных с пострадавшим нервом. Если экструзия расположена в шейном отделе позвоночного столба, то болевой синдром может возникать в затылочной области или верхних конечностях.

Наиболее выраженная симптоматика при экструзии может наблюдаться в поясничном отделе позвоночного столба. Основные симптомы выглядят следующим образом:

  • Местные боли при ущемлении нервного отростка.
  • Парестезии (расстройства чувствительности) в области бедра и ног.
  • Нарушение функций тазовых органов.

При грыже болевой синдром более выражен, нежели при любой степени экструзии межпозвонкового диска. Это является субъективным диагностическим признаком, позволяющим дифференцировать патологию. Для экструзии характерен чаще всего болевой синдром умеренной силы.

Первоначальная диагностика заболевания производится врачом при осмотре пациента. Подозрение на экструзию расположенную в поясничном отделе выносится на основании ряда характерных неврологических признаков:

  • Наличия локальных болей при пальпации позвоночника.
  • Парестезий в бедренной области и ногах.
  • Отсутствия рефлексов в коленном суставе и в проекции ахиллова сухожилия.
  • В редких случаях синдрома грушевидной мышцы (при компрессии нерва в области L5-S1).

В случае наличия всех симптомов врач обязан назначить диагностические исследования для подтверждения диагноза. Самыми информативными методиками выявления данной патологии являются КТ и МРТ. Для более точной диагностики возможно проведение обследования с введением контрастного вещества. Контраст вводят непосредственно в область межпозвонкового диска.

Лечение экструзии диска

Небольшие дефекты (до 5мм) можно лечить при помощи вытяжения позвоночного столба, занятиями лечебной физкультурой. В случае если величина экструзии превышает 8мм врачи назначают комплексное лечение включающие массаж, физиотерапевтические процедуры, иглотерапию, возможно также использование ЛФК в щадящем режиме. Оперативное вмешательство в данном случае не требуется. При размере патологии более 12мм нужны особые способы лечения, для их правильного подбора пациента необходимо поместить в стационар и провести комплексное обследование, только в этом случае можно выбрать грамотное лечение. Первоначально пробуют лечить дефект назначением курса консервативной терапии, но при отсутствии положительной динамики или ухудшении состояния будет рекомендована операция. Чаще всего хирургическое лечение экструзии диска проводят при появлении синдрома «конского хвоста», когда компрессия нервных отростков приводит к сильной боли, нарушению функций нижних конечностей и тазовых органов. Экструзии более 12мм опасны развитием первичных параличей, поэтому амбулаторное лечение в таких случаях не рекомендуется.

Читайте также:  Излечим ли гастрит; 【Острый и хронический】

При локализации экструзии в поясничной области L5-S1 подходы к лечению могут существенно отличаться. Здесь необходимо учесть степень выраженности заболевания, если размер дефекта не превышает 2мм и отсутствует сидром «конского хвоста», то лечение проводится консервативными методами. При дефекте превышающем 6мм показано оперативное вмешательство, для предотвращения паралича нижних конечностей.

Стандартные схемы лечения экструзии межпозвоночного диска:

  1. Прежде всего, необходимо избавиться от воспаления тканей, при необходимости снять болевой синдром, а затем укрепить мышцы спины для создания надёжного мышечного корсета. С этой целью назначают физиотерапевтические процедуры и комплексы лечебной гимнастики.
  2. При компрессии нервных корешков широко используются нестероидные противовоспалительные препараты, позволяющие быстро снять воспаление и локальную боль.
  3. В редких случаях назначают гормональные препараты, которые вводятся непосредственно в спинномозговой канал. Такой способ введения позволяет уменьшить не только выраженный болевой синдром, но и существенно снизить воспалительные реакции.

В случае если консервативные методы лечения не приводят к выздоровлению пациента, а общее состояние его только ухудшается, целесообразно перейти к оперативным способам лечения для радикального устранения экструзии. Наиболее распространёнными видами операций являются дискэктомия, микродискэктомия, эндоскопия, лазерная дископластика.

Напоследок хотелось бы сказать пару слов о профилактических мерах. Для того чтобы предотвратить развитие экструзии — следите за своим весом, питайтесь полезной пищей, ведите активный образ жизни, занимайтесь спортом, старайтесь не перегружать свой позвоночник.

Дорзальная грыжа диска l5 s1 экструзия

Введение

Хирургическое лечение грыж поясничных межпозвонковых дисков позволяет эффективно помочь пациенту. Частота отличных и хороших результатов достигает 90-95% [6-8, 16]. Однако вероятность рецидива грыж или прогрессирования дегенерации оперированного позвоночно-двигательного сегмента, требующие ревизионного хирургического вмешательства, достигает 5-15% [1-5, 12, 14]. Возможными патогенетическими механизмами неблагоприятных исходов являются [9, 11]:

1) При агрессивной микродискэктомия – значимое снижение межпозвонкового диска, повышение нагрузки на фасеточные суставы с последующей их гипертрофией, развитие сегментарной нестабильности

2) При консервативной дискэктомии – оставшаяся часть пульпозного ядра является потенциальным источником нового грыжевого фрагмента

3) Большой дефект фиброзного кольца

В настоящее время внимание хирургов привлекает пластики фиброзного кольца (аннулопластика) после микродискэктомии. Концепция данной методики основана на ряде благоприятных факторов, обусловленных аннулопластикой: сохранение высоты межпозвонкового диска, предупреждение рецидива грыжи за счет барьерной функции, уменьшение люмбалгии ввиду проведения консервативной микродискэктомии, замедление дегенеративного каскада как межпозвонкового диска, так и фасеточных суставов сегмента [13, 15].

Одним из наиболее перспективных имплантатов для аннулопластики является Barricaid фирмы Intrinsic Therapeutics. Показаниями для установки данного имплантата являются:

1. «Абсолютные» показания

— Предоперационно: уровень L3-L4, L4-L5, L5-S1; первичная грыжа; медиолатеральная грыжа; односторонние симптомы; высота диска>5 мм

— Интраоперационно: высота дефекта 4-6 мм, ширина дефекта 5-12 мм

2. «Относительные» показания: высокий уровень поясничных межпозвонковых грыж (L2-L3 и выше), рецидив грыж межпозвонковых дисков, центральная грыжа, чашеобразная замыкательная пластинка тела позвонка, в который внедряется имплантат.

Клинический опыт применения данной методики в Новосибирском НИИТО у 123 пациентов с максимальным сроком наблюдения 1,5 года.

При установки имплантата необходимо учитывать следующие аспекты:

1) обязательно наличие интраоперационного электронно-оптического преобразователя для рентгенологического контроля;

2) для заведения анкера имплантата параллельно замыкательной пластинки необходима резекция дужки вышележащего позвонка, для обеспечения нужного угла внедрения;

3) при чашеобразной форме замыкательной пластинки угол введение анкера должен быть больше и проходит параллельно ее начальной части

Так же имеются особенности при работе на уровне L5-S1: хуже визуализация диска из-за подвздошного гребня; необходимо определение правильного уровня ввода имплантата, ориентируясь на положение тела L5 (если имплантируете в S1); сложный угол доступа из-за лордоза; применение больших усилий при импакции из-за плотности кости S1 позвонка.

Материалы и методы

Пациент О., 32 лет, был госпитализирован с жалобами: 1) на боли в поясничном отделе позвоночника усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке; 2) на боли по задней поверхности левого бедра и голени, усиливающиеся при ходьбе; 3) на онемение по задней поверхности левого бедра, голени и наружному краю левой стопы.

Читайте также:  Компливит Мама таблетки п

Из анамнеза известно, что боли в поясничном отделе беспокоили на протяжении 1 года. В течение 3 месяцев до госпитализации появились сильные боли в левой ноге. Консервативная терапия положительного эффекта не приносила. Обратился в клинику нейрохирургии №2 Новосибирского НИИТО. В ходе обследования по данным МРТ поясничного отдела позвоночника была диагностирована грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева. Учитывая отсутствие эффекта от консервативного лечения, пациент был госпитализирован в отделение для проведения хирургического лечения.

Травматолого-ортопедический статус. Голова расположена прямо. Надплечья, грудная клетка и таз правильной формы, симметричны. Пассивные движения в суставах не ограничены. Пальпация ребер и межреберных промежутков безболезненна. Движения в позвоночнике ограничены в поясничном отделе. Пальпация остистых отростков болезненна в проекции L4-S1. Отмечено напряжение паравертебральных мышц в поясничном отделе.

Неврологический статус. Сила в руках и ногах достаточная. Сухожильные рефлексы с рук равные, живые, брюшные рефлексы равные, живые, коленные рефлексы S=D, ахилловы, подошвенные рефлексы отсутствуют слева, гипестезия в зоне дерматома S1 корешка слева, симптом Лассега слева 30°. Функция тазовых органов в норме.

Оценка интенсивности болевого синдром произведена с помощью шкалы ВАШ: боль в ноге соответствовала 7 баллам, в поясничном отделе позвоночника – 4 баллам. Показатель нарушения функциональной активности – индекс Освестри – 68%.

В клинике проведено дообследование: МРТ поясничного отдела позвоночника, спондилография поясничного отделе позвоночника в прямой и боковой проекциях, дополненные функциональными рентгеновскими исследованиями. По данным обследования подтверждено наличие левосторонней парамедианной грыжи межпозвонкового диска на уровне L5-S1, дегенерация межпозвонкового диска соответствовала III стадии по классификации Pfirrmann, спондилоартроз 1 стадии по классификации Grogan, высота межпозвонкового диска в дорзальном отделе 5 мм, аномалий пояснично-крестцового перехода и признаков сегментарной нестабильности не выявлено (рис. 1 а, б). Выставлен диагноз: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника с преимущественным поражением L5-S1 сегмента, грыжа межпозвонкового диска L5-S1 слева, компрессионно-ишемическая радикулопатия S1 слева.

Рис. 1. Пациент О.. МРТ сканы: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость

Пациенту проведено хирургическое вмешательство в объеме: интерламинэктомия на уровне L5-S1 слева, удаление грыжи диска, пластика дефекта фиброзного кольца имплантатом Barricade.

Ход операции. Положение пациента на операционном столе – коленно-грудное. После рентген-контроля c целью маркировки уровня произведен линейный разрез мягких тканей по линии остистых отростков L5-S1 слева. Выделен междужковый промежуток L5-S1 слева. Установлен ранорасширитель. С использованием микроскопа (увеличение х2,2-4,4) произведена типичная интерляминэктомия L5-S1 слева. Эпидуральная клетчатка отсутствует. Пульсации т.м.о. не определяется. Корешок и дуральный мешок распластаны на плотно-эластическом образовании. Корешок смещен медиально. Обнаружена транслигаментарная грыжа диска. Грыжа удалена в виде нескольких секвестрированных фрагментов. Корешок и дуральный мешок расправились, лежат свободно. Дуральный мешок пульсирует. Ликвор в рану не поступает. Дефект в фиброзном кольце измерен шаблоном. Согласно размерам в дефект установлен имплантат Barricaid 12 мм. Гемостаз. Послойно швы на рану. Йод. Асептическая повязка.

После пробуждения боли в ноге не отмечались, беспокоили раневые боли. Пациенту было разрешено вставать в этот же день, используя полужесткий поясничный корсет. На послеоперационных контрольных рентгенограммах (рис. 2 а, б) определяется тень имплантата, расположенного корректно в межтеловом промежутке L5-S1. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 5 сутки. При выписке боли по ВАШ в ноге 0 баллов, в поясничном отделе — 2 балла.

Рис. 2. Пациент О.. Послеоперационный рентгенограммы: а (слева) – боковая проекция, б (справа) – прямая проекция

Результат

Контрольный осмотр пациента через 6 месяцев. Жалобы на периодические незначительные боли в поясничном отделе позвоночника, возникающие к концу дня. Интенсивность боли в ноге по шкале ВАШ пациент оценивает в 0 баллов, в поясничном отделе – в 1 балл. Индекс Освестри – 8 %. По данным МСКТ ПОП (рис. 3) имплантат Barricaid расположен в межтеловом промежутке L5-S1. Признаков миграции, резорбции кости вокруг имплантата не отмечено.

Рис. 3. Пациент О. МСКТ сканы через 6 мес.: а (слева) – сагиттальная плоскость, б (справа) – аксильная плоскость.

Вывод

В результате проведенного лечения достигнут отличный клинический эффект, заключающийся в отсутствии боли в ноге и поясничном отделе позвоночника, а также отсутствие продолженной дегенерации межпозвонкового диска и дугоотросчатых суставов.

Ссылка на основную публикацию
Эндокринология в гинекологии
Отделение гинекологической эндокринологии Гинекологическая эндокринология объединяет в себе проблемы эндокринологии и гинекологии. Раздел медицины, изучающий функционирование органов, вырабатывающих гормоны (эндокринные...
Эмокси-оптик цена в Балакове от 249 руб, купить Эмокси-оптик в Балакове в интернет-аптеке, заказать
Эмоксиоптик: инструкция по применению глазных капель, отзывы врачей Сейчас очень много различных препаратов для глаз. Но наиболее популярны те, у...
Эмоксипин — инструкция по применению, описание, отзывы пациентов и врачей, аналоги
Эмоксипин Классификация: C05CX Международное название: Emoxipine Действующее вещество: Метилэтилпиридинол Общее описание Аналоги Цена в аптеках Инструкция Показания и противопоказания к...
Эндокринология женской сексуальности
Секс и здоровье: популярные мифы Что такое нормальный секс, вредно ли мастурбировать, каким бывает оргазм — поговорим обо всём этом....
Adblock detector