Стеноз митрального клапана

Чрескожная дилатация при стенозе митрального клапана у детей

Методика

Антеградная методика (двухбаллонный метод и метод Inoue)

При применении обеих методик вначале выполняют транссептальную пункцию МПП иглой Brockenbrough, предназначенной цля взрослых и используют дилататор Mullins размером 8F. Несмотря на то, что для самостоятельного выполнения транссептальной пункции хирургу требуется накопить опыт не менее 30 случаев, сложности методики у детей и взрослых примерно одинаковы: дилататор Mullins устанавливают в безымянной вене с помощью проводника 0,032 дюйма. После удаления проводника иглу с мандреном осторожно вводят в дилататор.

Мандрен оставляют в дилататоре для того, чтобы игла не перфорировала своим концом дилататор при проведении через бедренную вену. Когда игла с мандреном подходит к концу дилататора, мандрен оттягивают, а иглу осторожно промывают. Затем иглу соединяют с линией давления. Под флюороскопическим контролем комплекс «дилататор-игла» выводят из верхней полой вены в правое предсердие.

До того, как кончик иглы будет выведен из дилататора, определяют точное место пункции перегородки: по центру овальной ямки. Обычно с помощью флюороскопии нетрудно увидеть границы левого предсердия, особенно если оно расширено, как это бывает при митральном стенозе. Иглу следует проводить кзади и влево. Пункцию выполняют коротким толчком. После накопления достаточного опыта легко почувствовать момент прохождения иглой перегородки.

Правильность положения иглы проверяют по кривой давления в левом предсердии и/или по показателям насыщения крови кислородом. При выполнении этой манипуляции ребенок не чувствует боли. Боль может ощущаться при пункции стенки правого предсердия, когда игла доходит до перикарда. В этот момент обычно не бывает осложнений, но необходимо сразу же выполнить эхокардиографию. В случае возникающих затруднений можно выполнить ангиографию из правой легочной артерии для того, чтобы лучше определить позицию левого предсердия. После того, как игла вошла в левое предсердие, ее сразу оттягивают назад, одновременно проводя вперед по игле дилататор. Больному вводят гепарин из расчета 50-100 ед./кг.

При использовании баллона Inoue в дилататор вводят специальный проводник Inoue и проталкивают его в левое предсердие до тех пор, пока вся круговая часть проводника не откроется внутри предсердия. Дилататор Mullins выводят из бедренной вены, после чего специальный дилататор Inoue 11F осторожно проводят по проводнику в левое предсердие для того, чтобы расширить бедренную вену и МПП. Диаметр отверстия в перегородке достигает 2,7 мм. Подготовив баллон Inoue по методике, описанной изготовителем, баллон вводят по проводнику в левое предсердие. После освобождения растянутого баллона проводник выводят, затем с помощью другого проводника, которому заранее придают специальную форму, кончик катетера устанавливают напротив митрального клапана.

Обычно достаточно незначительно раздуть баллон, чтобы с легкостью провести его через митральный клапан. Все манипуляции выполняют под контролем переднезадней флюороскопии, однако в этот момент наилучшее изображение баллонного катетера в левом желудочке дает правая косая проекция под углом 30°. Раздувание баллона начинают с дистального отдела. Затем катетер осторожно подтягивают до тех пор, пока дистальный отдел баллона не достигнет митрального клапана.

Снижение системного давления обычно свидетельствует о правильной позиции баллона. После этого баллон быстро надувают путем полного опорожнения шприца. Во время раздувания баллонный катетер самостоятельно устанавливается в правильную позицию, однако он может проскочить обратно в левое предсердие в конце раздувания, особенно если клапан хорошо раскрыт. После гемодинамической и иногда эхокардиографической оценки результатов процедуры баллонный катетер выводится из организма больного.

Обычно на месте пункции бедренной вены кровотечение не развивается. Вся процедура выполняется под местной анестезией при хорошей премедикации. Часто вводят катетеры в оба бедренных сосуда, чтобы измерять давление и сердечный выброс до и после дилатации, а также для выполнения левой вентрикулографии после каждого раздувания баллона, если это потребуется. В настоящее время основная проблема состоит в правильном выборе размера баллона. Этот размер зависит только от объема шприца, по которому во всех случаях можно установить точный диаметр раздутого баллона. Все эти проблемы будут обсуждены ниже.

Читайте также:  Ревматические заболевания у детей - ПроМедицина Уфа

При использовании двухбаллонной методики вначале применяют дилататор Mullins с интродъюссером 8F. После транссептальной пункции иглу и дилататор выводят наружу и через интродъюссер в левое предсердие вводят катетер Arrows. Этот катетер с маленьким баллоном на конце позволяет относительно легко пройти через митральный клапан. Затем интродъюссер устанавливают у верхушки левого желудочка и выводят катетер.

Через интродъюссер, у проксимального конца которого имеется гемостатический клапан, к верхушке левого желудочка подводят два проводника 0,038, которым заранее придают J-образную форму. После выведения интродъюссера вводят дилатационный баллонный катетер диаметром 7 мм для расширения МПП. Затем, после расширения бедренной вены дилататором 12F, по каждому проводнику вводят баллоны диаметром 20 мм и устанавливают их перед митральным клапаном.


Баллон Inoue: начало раздувания


Баллон Inoue: углубление или перетяжка между двумя частями баллона


Баллон Inoue: баллон раздут полностью

Ретроградная методика

Эта методика основана на введении баллонного катетера (баллонных катетеров) через бедренную артерию (артерии) с целью достичь митральный клапан со стороны левого желудочка. Основная ее цель — избежать потенциального развития межпредсердного сброса крови слева направо. Методика Babic включает транссептальную пункцию МПП и установку проводника в левом желудочке. В бедренную артерию чрескожно вводится ловушка для захвата длинного проводника и последующего выведения его из организма больного.

Через другую бедренную артерию можно ввести второй проводник. После этого через бедренные артерии вводят два баллона, которые устанавливают перед митральным клапаном. Методика Greece предполагает прямой доступ из левого желудочка к митральному клапану без транссептальной пункции. В настоящее время авторы этой методики используют модифицированный баллон Inoue. При всех методиках применяют артериальный доступ баллонными катетерами 8 или 11 F.

Митральный стеноз у детей

Ревматические пороки

Несмотря на стабильное снижение частоты ревматических пороков во всем мире, в ряде развивающихся стран они по-прежнему распространены достаточно широко. При приобретенном митральном стенозе ревматизм проявляется обычно очень рано (до 6-летнего возраста). Ревматические атаки пациенты отмечают лишь в 35% случаев. В 75% случаев наблюдается задержка психомоторного развития. Проявления порока митрального клапана у детей и взрослых различны. Первым симптомом у детей редко бывает хроническая одышка, а весьма характерен острый отек легких, по которому и выявляют заболевание.

Митральный стеноз часто бывает выраженным, несмотря на недавнее появление первых симптомов заболевания. При этом некоторые осложнения, обычные для взрослых, такие, как системные эмболии и тромбозы левого предсердия, имеют место крайне редко. Несмотря на значительное расширение левого предсердия, длительное время сохраняется синусовый ритм. Легочная гипертензия носит постоянный характер, однако, как показывает эходопплеркардиография, степень ее тяжести постоянно меняется.

Данные эхокардиографического анализа часто отличны от таковых у взрослых больных. Ни в одном случае не выявляется кальцификация клапана. Митральный клапан обычно сохраняет подвижность, однако поражения подклапанного аппарата встречаются так же часто, как и у взрослых. В подавляющем большинстве случаев до обращения к врачу по поводу дилатации больных не оперировали. Левое предсердие может быть расширено, но у большинства детей оно сохраняет нормальную величину, но имеет утолщенные стенки. Это обстоятельство необходимо учитывать при выполнении транссептальной пункции.

Размер отверстия митрального клапана обычно меньше, чем у взрослых, что требует особой осторожности при выборе размера баллона. При ревматическом митральном стенозе особое значение приобретает чреспищеводная эхокардиография. Однако у детей, у которых всегда возможно использовать трансторакальный доступ для проведения обследования, дающего полное представление о состоянии левого предсердия и подклапанного аппарата, в большинстве случаев выполнение чреспищеводной эхокардиографии не требуется.

Врожденный митральный стеноз

Анатомия врожденного митрального стеноза сложна. Был предложен ряд классификаций. Хирургические классификации учитывают такие анатомические поражения, как гипоплазия отверстия клапана, сращение комиссур, митральный клапан в форме «парашюта», клапан в виде «гамака». Эти пороки часто сочетаются и существуют вместе с другими сердечными аномалиями, например, ДМЖП, стенозом или коарктацией аорты. Эхокардиографическая оценка аномалий митрального клапана часто представляет трудности и, несмотря на отличное качество изображений, диагностика всех анатомических типов не всегда возможна. Баллонная дилатация может оказать адекватную лечебную помощь только в случаях сращения комиссур и при нормальном отверстии клапана. Такие случаи, однако, встречаются редко.

Читайте также:  Аденовирусные инфекции Симптомы,Осложнения,Лечение

Стеноз митрального клапана (левого атриовентрикулярного отверстия)

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Уменьшение площади митрального отверстия, затрудняющее поступление крови из левого предсердия в левый желудочек.

Классификация по этиологии:

1) структурный — ограниченная подвижность створок и сухожильных хорд вследствие органических изменений; причины: ревматическая болезнь сердца (наиболее частая), инфекционный эндокардит, редко СКВ, ревматоидный артрит, карциноидный синдром, болезни накопления и инфильтративные заболевания (в т. ч. амилоидоз);

2) функциональный — неполное раскрытие неизмененных створок клапана вторичного характера; причины — волна регургитации с аортального клапана, тромб левого предсердия, опухоль (чаще всего миксома левого предсердия), асимметрическая гипертрофия левого желудочка при ГКМП;

3) относительный — при пороках с увеличением потока через митральный клапан, таких как дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток или сосудистый шунт в легочном круге кровообращения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Субъективные симптомы: снижение толерантности к физической нагрузке, быстрая утомляемость, одышка при нагрузке, иногда кашель с пенистой мокротой и прожилками крови, рецидивирующая инфекция органов дыхания, сердцебиение, ощущение тяжести в правом подреберье, редко охриплость голоса (вызванная параличом левого возвратного нерва вследствие его компрессии увеличенным левым предсердием — синдром Ортнера I), боль в области сердца (у 15 % пациентов; вследствие высокого давления в правом желудочке или сопутствующей коронарной болезни).

2. Объективные симптомы: громкий, «хлопающий» I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический, низкочастотный шум decrescendo (рокот) с пресистолическим усилением (последний — при сохраненном синусовом ритме). При значительной легочной гипертензии и расширении ствола легочной артерии появляется недостаточность клапана легочной артерии (шум Грэхема-Стилла).

При высокой степени порока: цианотичный румянец щек («митральная бабочка»), акроцианоз, систолическая пульсация под мечевидным отростком, смещение систолического толчка влево, симптомы правожелудочковой недостаточности →разд. 2.19.1.

3. Естественное течение: порок прогрессирует постепенно. Симптомы появляются не ранее чем через ≈2 года, обычно, спустя 15–20 лет после перенесенной ревматической лихорадки. Как правило, появляются наджелудочковые аритмии, особенно фибрилляция предсердий (риск возрастает с возрастом и по мере увеличения левого предсердия) и тромбоэмболические инциденты (до 6/100 пациентов в год; факторы риска – возраст, фибрилляция предсердий, малая площадь митрального отверстия, спонтанное контрастирование крови в левом предсердии).

Устанавливают, главным образом, на основании эхокардиографической картины.

Дополнительные методы исследования

1. ЭКГ: признаки увеличения левого предсердия, часто P mitrale , частые предсердные аритмии, например, фибрилляция предсердий; при легочной гипертензии — правограмма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса (реже другие признаки гипертрофии и перегрузки правого желудочка), P mitrale может трансформироваться в P cardiale или P pulmonale .

2. Рентгенография органов грудной полости: увеличение левого предсердия, расширение верхнедолевых легочных вен, расширение ствола легочной артерии, альвеолярный отек, интерстициальный отек, расширение тени правого желудочка, обызвествления в проекции митрального клапана (редко).

3. Эхокардиография с допплеровским исследованием имеет целью оценку структуры клапана (важно при выборе метода инвазивного лечения), выявление тромбов в левом предсердии (эффективно чреспищеводное исследование), измерение площади митрального отверстия и определение степени стеноза →табл. 2.9-1.

Стеноз митрального клапана

Стеноз митрального клапана сердца – специфическое заболевание, характерной особенностью которого является позднее возникновение симптомов со времени формирования патологии. Митральный стеноз с недостаточностью часто встречается с приобретенным пороком сердца.

Работа клапана

Кровь, которая течет между различными камерами сердца должна протекать через клапан. Клапан между 2 камерами на левой стороне сердечного органа называется митральным. Митральный клапан открывается достаточно, так что кровь может вытекать из верхней камеры сердца (левое предсердие) в нижнюю часть (левый желудочек). Затем он закрывается, сохраненная кровь течет в обратном направлении.

Митральный стеноз сердечка представляет собой нарушение, в котором предсердно-желудочковое отверстие не полностью открыто. Это ограничивает поток крови к сердцу.

Так как давление нарастает, верхние камеры сердца утолщаются или деформируются. В результате, кровь и жидкость могут собраться в легочной ткани, происходит отек легкого, человеку становится трудно дышать.

Здоровое сердце и при митральном стенозе

Причины

Чаще всего, митральный стеноз встречается у людей, перенесших ревматизм. Этот порок сердца, может развиться после ангины, которая не была вылечена надлежащим образом.

У взрослых

Стеноз митрального клапана у взрослых развивается спустя 5-10 лет после того, как человек заболел ревматизмом. Симптомы стеноза могут не отображаться еще дольше.

Редко, другие причины митрального стеноза могут привести к патологии. К ним относятся:

  • Отложения кальция вокруг митрального клапана.
  • Лучевая терапия на груди.
  • Некоторые лекарства.
Читайте также:  О деменции - Фонд Альцрус

У детей

Дети могут родиться с митральным стенозом или иметь других врожденные дефекты, связанные с сердцем, которые вызывают митральный стеноз. Часто, вместе с сужением митрального клапана на сердце наблюдается порок сердца.

Разновидности недостаточности митрального клапана

Симптомы

В состоянии покоя, болезнь может никак себя не проявлять. Тем не менее, симптомы митрального стеноза на сердце могут появиться при выполнении физических упражнений или другой активности, которая повышает частоту сердечных сокращений. Заболевание чаще всего развивается в возрасте от 20 до 50 лет.

Симптомы стеноза могут начинаться с фибрилляции предсердий (мерцательная аритмия), вызваны беременностью или от другой нагрузки на организм, такие как инфекции в сердце или легких, другие сердечные заболевания.

У взрослых

Симптомы сердечного митрального стеноза у взрослых могут включать:

  • дискомфорт в груди, который возрастает с увеличением активности, распространяется на руки, шею, челюсть и другие области тела (это бывает редко).
  • Отек ног или лодыжек.
  • Кашель, возможно, с кровавой мокротой.
  • Затрудненное дыхание во время или после тренировки (это наиболее распространенный симптом).
  • Проблема с дыханием в период сна или лежа на спине.
  • Частая усталость.
  • Частые инфекции дыхательных путей, такие как бронхит.
  • Учащенное сердцебиение.

У детей

У новорожденных и детей, симптомы могут присутствовать от рождения (врожденные). Развиваются почти всегда в течение первых 2 лет жизни.

Симптомы митрального стеноза с недостаточностью включают в себя:

  • Кашель.
  • Плохой аппетит или потливость во время кормления.
  • Слабый рост.
  • Сбивчивое дыхание.

Основные симптомы митральной недостаточности

Диагностика

Первичная диагностика сердца делается с помощью стетоскопа. Если во время прослушивания, врач слышит ненормальные звуки в сердце и легких, ставится предварительный диагноз – стеноз митрального клапана. Диагностика митрального стеноза может выявить нерегулярное сердцебиение, отек верхних камер сердца. Артериальное давление чаще остается нормальным.

Сужение или закупорка сердечного клапана или отек верхних камер сердца можно увидеть на:

  • Рентгенограмма грудной клетки.
  • КТ сердца.
  • Эхокардиограмма.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ сердца).
  • МРТ сердца.
  • Чреспищеводная эхокардиография.

Лечение

Лечение митрального стеноза клапана сердца зависит от симптомов, состояния сердца и легких. Люди с умеренными симптомами или вообще без них, возможно, не нуждаются в лечении. При серьезном развитии болезни, придется пойти в больницу для диагностики и лечения.

Лекарства

Лекарства, которые могут быть использованы для лечения симптомов сердечной недостаточности, высокого кровяного давления, замедления или регулирования сердечного ритма включают в себя:

  • Диуретики (мочегонные средства).
  • Нитраты, бета-блокаторы
  • Блокаторы кальциевых каналов.
  • Ингибиторы АПФ.
  • Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА).
  • Дигоксин.
  • Препараты для лечения аритмий сердца.

Антикоагулянты (разжижающие кровь) используются для предотвращения образования тромбов и “путешествия” их в другие части тела.

В некоторых случаях, в лечении сердечного митрального стеноза, могут быть использованы антибиотики. Пациентам, которые болели ревматизмом, возможно, потребуется долгосрочное профилактическое лечение с назначением пенициллина.

Хирургическое вмешательство

Некоторым людям, возможно, потребуется операция на сердце или процедуры для лечения болезни.

К ним относятся:

  • Чрескожная митральная баллонная вальвулотомия (вальвулопластика). Во время этой процедуры, трубка (катетер) вводится в вену, как правило, в ногу. Проводник будет продвигаться, пока не достигнет сердца. Баллон на конце катетера надувается, происходит расширение митрального клапана и улучшение кровотока. Эта процедура может быть рекомендована вместо операции тем пациентам, у которых митральный клапан поврежден незначительно. Вальвутоломия может повторяться по назначению через несколько месяцев или спустя годы.
  • Операция для замены митрального клапана. Сменные клапаны могут быть изготовлены из различных материалов. Износостойкость зависит от индивидуальных особенностей организма, образа жизни и прочее. В среднем, имплантант может работать до 10 лет.

Протезирование митрального клапана

Дети часто нуждаются в хирургическом вмешательстве, особенно при развитии ревматического митрального стеноза при пороке сердца.

Возможные осложнения

Осложнения могут включать в себя:

  • Фибрилляция предсердий.
  • Сгустки крови в мозг (инсульт головного мозга), кишечник, почки или другие области.
  • Хроническая сердечная недостаточность.
  • Отек легких.
  • Легочная гипертония.

Связь с врачом

Позвоните своему лечащему врачу, если:

  • Симптомы болезни после операции или другого лечения не улучшаются с появляются новые признаки.

Профилактика

В большинстве случаев, заболевания клапанов сердца можно предупредить, если соблюдать следующие рекомендации:

  1. Закаливание организма.
  2. Умеренная физическая нагрузка.
  3. Своевременное лечение всех форм ангин.

Ссылка на основную публикацию
Статьи клиники Lege Artis Техники мезотерапии
Техники мезотерапии – напаж, папульная, схемы уколов За более чем полвека существования техники мезотерапии расширяли своё косметологическое семейство. Появлялись новые...
Средство от папиллом ТОП лучших аптечных препаратов АРМЕДИКА ЭЛИТ
Обзор лучших средств от папиллом, что можно купить в аптеке Выбирая средство от папиллом в аптеке, следует смотреть не только...
Средство от паразитов в организме человека, лучшие таблетки, эффективные народные рецепты, тройчатка
Лучшие противопаразитарные препараты широкого спектра для людей Любой человек, кто хоть однажды перенёс глистную инвазию, думал о том, как он...
Статья «Анальный зуд (зуд в заднем проходе)»
Анальный зуд Жалобы на зуд в анальной области является одной из наиболее частых причин обращения к проктологу. Заболевание значительно снижает...
Adblock detector