Углубленный семинар Пикассо для стоматологов Пикассо

Концепция нейромышечного и физиологического похода в реабилитации пациентов с кранио-мандибулярной дисфункцией и ночным апноэ. Пропущенное звено

Автор: Константин Ронкин

Согласно исследованиям, распространенность заболеваний ВНЧС и жевательных мышц колеблется в пределах 28–79% и зависит от контингента обследуемых. Подобные заболевания могут сопровождать различные формы зубочелюстных аномалий. Одной из наиболее распространённых форм зубочелюстных аномалий является дистальный прикус, связанный с ретрогнатией нижней челюсти. Согласно антропометрическому исследованию, проведенному Исхаковым И.Р. и Маннановой Ф.Ф., вторичные смещения нижней челюсти признаны одним из основных факторов риска развития дисфункций ВНЧС.

В классической статье врача-отоларинголога Costen J., опубликованной в 1934 году, автор говорит о том, что именно неправильное дистальное положение головки нижней челюсти (posterior condylar displacement), вызванное окклюзионным дисбалансом, явилось причиной отологических симптомов у группы наблюдаемых. Costen J. заявляет, что данные симптомы исчезли в результате применения «специального стоматологического устройства». Во многих научных работах приводятся доказательства зависимости между окклюзией и заболеваниями ВНЧС. Согласно таким исследованиям, окклюзионные и артикуляционные нарушения являются провоцирующим, стимулирующим и/ или способствующим рецидивам факторами развития заболеваний ВНЧС. В определенных клинических ситуациях нижняя челюсть может занимать вынужденное положение, которое является пусковым механизмом возникновения парафункций жевательных мышц и ДВНЧС. Биометрические исследования, включающие в себя компьютерную кинезиографию и электромиографию, показали, что у большинства пациентов с кранио-мандибулярной дисфункцией (КМД) привычная траектория движения нижней челюсти находится дистальнее по сравнению с более физиологической нейромышечной траекторией.

Авторы целого ряда научных публикаций пришли к выводу, что наиболее результативным и успешным является лечение с полным восстановлением функции мышц, приводящих в движение нижнюю челюсть и ВНЧС посредством применения внутриротовых аппаратов, которые перемещают нижнюю челюсть вниз и вперед на нейромышечную траекторию в нейромышечную позицию по отношению к точке смыкания в привычной окклюзии.Под нейромышечной позицией понимают положение нижней челюсти, которое возникает после миорелаксации жевательных мышц посредством чрескожной электронейростимуляции (ТЭНС) (рис. 1), и характеризующееся минимальным мышечным тонусом в состоянии покоя и легкой окклюзии (рис. 2).

Рис. 1. Электронейростимуляция мышц головы и шеи, иннервируемые тройничным, лицевым и добавочным нервами

Согласно нашим исследованиям, основанным на результатах обследования 287 пациентов с КМД, при восстановлении физиологического положения нижней челюсти нейромышечная траектория оказывалась в среднем на 1,7±1,0 мм кпереди от привычной траектории, при этом разброс составляет от 0,2 мм до 6,8 мм (рис. 2). У некоторых пациентов, несмотря на идеальные значения ЭМГ жевательных мышц и оптимальные показатели кинезиографии, нижняя челюсть, перемещаясь вперед под действием ТЭНС терапии, оказывалась в мезиальном положении, что нарушало эстетику лица и усложняло эстетическую реабилитацию зубных рядов ортопедическими или ортодонтическими методами. В этом случае перед клиницистом встает вопрос: такое мезиальное положение нижней челюсти связано с чрезмерным ее перемещением вперед под действием электронейростимуляции или нижняя челюсть находится в оптимальном положении, а проблема заключается в недоразвитии верхней челюсти? Часто при определении оптимальной конструктивной окклюзии мы в основном заботимся о положении нижней челюсти, забывая о верхней. Современные инновационные цифровые технологии позволяют диагностировать и нормализовать положение нижней челюсти по шести степеням свободы ее движения. При использовании сверхнизкочастотной электронейростимуляции мышц головы и шеи нижняя челюсть, восстанавливая мышечный баланс и длину мышечных волокон, занимает оптимальное положение в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях, а также устраняются Pitch, Yow и Roll. В результате нижняя челюсть перемещается в положение физиологического покоя (рис. 2). Между тем, согласно исследованиям, у 90% населения наблюдается недоразвитие средней трети лицевого скелета в сагиттальной плоскости. Механизм такого недоразвития связан с нарушением носового дыхания в раннем детском возрасте. Поэтому у некоторых пациентов нижняя челюсть, заняв оптимальное физиологическое положение с точки зрения тонуса мышц и положения головки нижней челюсти в суставной впадине, оказывается кпереди по сравнению с недоразвитой верхней челюстью. Безусловно, успех эстетической и функциональной реабилитации пациента зависит от постановки правильного диагноза с учетом развития верхней челюсти.

Рис. 2. Компьютерная кинезиография совместно с электромиографией

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ НЕДОРАЗВИТИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Наиболее простым, не требующим сложного оборудования является клинический метод оценки профиля лица. Короткая плоская верхняя губа, сильно выступающий, зачастую с горбинкой нос могут указывать на недоразвитие верхней челюсти (рис. 3).

Рис. 3. Клинические признаки недоразвития средней трети лица: плоская верхняя губа, большой нос, горбинка носа

Анализ фотографии в профиль является еще одним простым методом. Линия, проведенная из центра нижнего века по касательной к контуру щеки, должна быть параллельна линии, проведенной вдоль спинки носа. Если эти линии не параллельны и между ними возникает острый угол, это также говорит о недоразвитии верхней челюсти и средней трети лица (рис. 4).

Рис. 4. Анализ профиля лица. Линия, проведенная из центра нижнего века по касательной к контуру щеки, должна быть параллельна линии, проведенной вдоль спинки носа

Более точными методами диагностики являются боковая телерентгенография (ТРГ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Эти методы позволяют не только определить уровень развития верхней челюсти, но и точно определить, на сколько она недоразвита. По одному из методов, точка А должна находиться кпереди от перпендикуляра, проведенного из точки N (Nasion) к Франкфуртской горизонтали на расстоянии 6±2 мм. Точка А — наиболее дистально расположенная точка на вогнутом контуре верхней челюсти между anterior nasal spine (передней носовой осью) и верхними резцами. Точка N (Nasion) — точка соединения (шов) между фронтальной костью и двумя носовыми косточками. Франкфуртская горизонталь — линия, проведенная между верхней границей окружности наружного слухового прохода (porion) и нижней границей окружности глазницы (orbitale) (рис. 5).

Рис. 5. Боковая телерентгенография (ТРГ). Точка А находится кзади от перпендикуляра, проведенного к Франкфуртской горизонтали из точки N на расстоянии 2 мм. Необходимо развить верхнюю челюсть кпереди на 6–8 мм

ТЕХНОЛОГИЯ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ СРЕДНЕЙ ТРЕТИ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ

Большинство литературных источников, говоря о недоразвитии верхней челюсти, уделяют внимание в основном его трансверсальному размеру и в меньшей степени развитию верхней челюсти в сагиттальной плоскости. Современные методы ортодонтического лечения достаточно предсказуемо позволяют расширять челюсти и зубные ряды, используя различную аппаратуру, например, аппарат ALF (техника легких проволок) (рис. 6).

Несмотря на это, у большого количества пациентов, которые прошли ранее ортодонтическое лечение, наблюдается недоразвитие верхней челюсти в сагиттальной плоскости по сравнению с трансверсальной. В настоящее время известно несколько аппаратов для развития верхней челюсти в сагиттальном направлении: аппарат Anterior Growth Guidance Applince (AGGA) — аппарат переднего направленного развития верхней челюсти, разработанный доктором Steve Galella [24], съемный DNA — аппарат для дневного и ночного использования. Из множества технологий, которые мы использовали с целью сагиттального развития верхней челюсти, AGGA — аппарат переднего направленного роста — позволяет развить верхнюю челюсть на 6–10 мм в сагиттальной плоскости в среднем за 4–6 месяцев. Он может быть съемным (RAGGA — используется в основном у детей) и несъемным (FAGGA). FAGGA фиксируется на верхнюю челюсть (рис. 7).

Рис. 7. Несъемный аппарат FAGGA

На нижнюю челюсть изготавливаются композитные блоки на первые и вторые моляры, обеспечивающие свободу перемещения нижней челюсти вперед и ее ротацию, которая способствует декомпрессии ВНЧС (рис. 8).

Рис. 8. Окклюзионные накладки на первые нижние моляры

В приведенном клиническом примере контрольный осмотр через 30 дней подтвердил ротацию нижней челюсти (рис. 9 а, б).

Рис. 9 а, б. Ротация нижней челюсти через 30 дней после фиксации FAGGA аппарата

Через два месяца лечения было достигнуто сагиттальное развитие верхней челюсти на 2 мм (рис. 10), через три месяца лечения с этим аппаратом было получено увеличение размера верхней челюсти в переднем участке в сагиттальной плоскости на 4,6 мм (рис. 11).

Рис. 10. Сагиттальное развитие верхней челюсти на 2 мм после двух месяцев ношения аппарата

Рис. 11. Увеличение размера верхней челюсти в переднем участке в сагиттальной плоскости на 6 мм после 3 месяцев ношения FAGGA аппарата

Нижняя челюсть следовала за верхней и к окончанию этапа лечения находилась на физиологической траектории, которая была подтверждена с помощью компьютерной кинезиографии и электромиографии жевательных мышц (рис. 12, 13).

Рис. 12. ЭМГ жевательных мышц после проведенного лечения с помощью DNA аппарата, подтверждающая низкую амплитуду височных и жевательных мышц

Рис. 13. Компьютерная кинезиография после прове-денного лечения с помощью DNA аппарата. Нижняя челюсть перемещается вперед по мере развития верхней челюсти, и привычная траектория ее движения совпадает с НМ траекторией

Технология DNA была разработана доктором Dave Singh [23]. Она позволяет развить костные структуры средней трети лица у детей и взрослых, включая верхние дыхательные пути, что является важным фактором не только при лечении кранио-мандибулярной дисфункции, но и в предупреждении и лечении обструктивного апноэ сна. На рис. 14 приведено объемное изображение верхних дыхательных путей пациента до лечения аппаратом DNA (рис. 15) и после.

Рис. 14. Объемная модель дыхательных путей до (красная) и после (синяя) лечения с использованием DNA технологии

Рис. 15. Одна из разновидностей DNA аппарата для развития верхней челюсти

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Одной из важных задач при эстетической и функциональной реабилитации пациентов с краноэ является создание физиологической окклюзии. Физиологическая окклюзия зависит от многих факторов, в том числе от развития и положения нижней и верхней челюстей. У многих пациентов с СМД и ОАС наблюдаются недоразвитие верхней челюсти в сагиттальной плоскости и ретрогнатия нижней челюсти. Современные инновационные технологии, опираясь на физиологические объективные показатели, позволяют с большой точностью определять положение нижней челюсти в пространстве черепа для создания оптимальной окклюзии. Однако часто не проводится должная диагностика недоразвития верхней челюсти в сагиттальной плоскости, также не проводится лечение с целью устранения этого недоразвития, что и является пропущенным звеном в реабилитации пациентов с СМД и ОАС. Вместе с тем использование КЛКТ или ТРГ дает возможность определить, на сколько необходимо развить верхнюю челюсть в сагиттальной плоскости, а использование такой методики как Anterior Growth Guidance Applince (AGGA) — методика переднего направленного развития верхней челюсти и технология DNA позволяют успешно развить верхнюю челюсть в переднем направлении, что является необходимым фактором для успешного лечения КМД, ночного апноэ и эстетической реабилитации пациентов.

Франкфуртская горизонталь проводится через точки

Вопрос из теста: Тест для стоматологов с 2001-2400 вопрос
Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.

«)’ title=’Скачать’ style=’color:red;cursor:pointer’ src=’foto/kach.jpg’ width=’15px’>

Медицинские тесты

Аккредитация фармацевтов Обращаем внимание что в различных регионах вопросы могут отличаться от представленных здесь вопросов.